快速康复医学在胃癌根治术的应用

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【摘要】目的:评价加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在达芬奇机器人胃癌根治术中的可行性及有效性。方法:选取西安交通大学第一附属医院行达芬奇机器人胃癌根治术患者50例，其中25例采用胃癌术后常规围手术期护理模式，25例采用快速康复外科护理模式干预。比较两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后炎症指标、术后住院费用、术后并发症情况等。结果:两组患者的一般病理特征并无显著差异(P＞0．05)。在手术时间、术中出血量上比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。ERAS组在肛门排气时间、术后营养状态、术后炎症指标方面、术后住院时间、术后住院费用方面均较对照组显示出优势(均P＜0．01);两组在术后并发症上并无统计学差异(P=0．554)。结论:ERAS理念在达芬奇机器人胃癌根治术中应用是安全、可靠的，且其与传统围手术期护理模式相比，在促进患者胃肠功能恢复、降低住院费用上具有一定优势。

【关键词】加速康复外科;达芬奇机器人胃癌根治术;安全性及有效性

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，据文献报道，2018年其在世界范围内发病率位居第六位，致死率位居第二位［1］。而我国胃癌的总发病率则排在肺癌之后，位居各个癌症第二位，死亡率则位居第一位［2］。目前胃癌仍首选手术治疗，随着近年来手术设备的迅猛发展，胃癌治疗的观念也发生着变化，不再单纯的追求术后存活率，而是更加关注患者围手术期恢复及术后生存质量。其术式也由原先的开腹手术，演变为近年来的腹腔镜手术。达芬奇机器人系统是目前应用最广泛、技术最成熟的机器人手术系统。它是由美国Intuitivesurgical公司生产的第三代机器人系统，于2000年正式批准应用于临床。截止2017年9月底，全球装机量为4721台。达芬奇机器人手术系统之所以能够在全球范围内大规模的推广，是基于其突破了传统微创腹腔镜手术的技术瓶颈，他给术者提供了更为先进的视觉系统、在狭小腔隙中更为精准的操作。因此，它也被认为同样适用于普通外科中难度较高的手术－胃癌根治术［3］。加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复［4－5］。我院自2016年1月引进达芬奇机器人手术系统以来，已成功实施达芬奇消化道肿瘤手术近百例，同时我科将ERAS理念引入患者围手术期管理，力争将微创+术后快速恢复做到极致。

1资料与方法

1．1一般资料。选取在2016年1月至2019年3月期间就诊于西安交通大学第一附属医院拟行达芬奇机器人胃癌根治术的患者为研究对象(男性:28例，女性:22例，平均年龄:58．3±16．9)，应用随机数字表法分配至术后快速恢复组及常规护理组。每组各25例患者。纳入标准:①胃镜及病理证实胃癌诊断，临床诊断评估分期Ⅱa－Ⅲa;②心肺功能基本正常，可以耐受达芬奇胃癌手术者;③未进行术前放化疗。排除标准:①既往有肿瘤史、腹部手术史、手术前炎症史;②术前行放疗、化疗患者;③无法耐受手术者。1．2干预措施两组均采用达芬奇机器人胃癌根治术治疗。1．2．1对照组①术前:介绍病情及诊疗护理计划;常规清洁灌肠;术前禁食12h，禁水8h;常规放置鼻胃管及导尿管至术后第2～3天;常规使用抗生素;常规告诫患者戒烟戒酒及评价患者营养状态;②术中:常规全身麻醉;体温无严格要求;液体无严格要求;常规放置腹腔引流管至术后少量液体引出;③术后当日:患者平卧休息，禁食禁饮，根据患者各自情况静脉输液2500～3000mL，采用静脉镇痛泵，必要时加用阿片类止痛剂。④术后第一天:患者平卧休息，禁食禁饮，根据患者各自情况静脉输液2500～3000mL。⑤术后第二天:物理治疗1次/日，鼓励床上活动，肛门排气排便之前禁食禁饮，静脉输液与止痛方案同术后当日;⑥术后第三天:物理治疗1次/日，鼓励下床活动，拔除导尿管，停用静脉镇痛泵，肛门排气排便之前禁食禁饮，如排气、排便则拔除胃肠减压管并进少许流质饮食，静脉输液同前，TRD出院标准盲评;⑦术后第四天:继续前一日，腹腔引流液＜30mL时拔除腹腔引流管;TRD出院标准盲评。1．2．2ERAS组。①术前:术前ERAS流程培训，进行个性化心理疏导及评估;手术医师及麻醉医师介绍病情及手术方案;术前使用缓泻剂，如果导片、乳果糖口服液;术前2h口服碳水化合物250mL术前6h禁食;术前不常规放置鼻胃管;术前预防使用抗生素术前0．5～1．0h给予抗菌药物，若手术时间＞3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年患者术中出血量＞1500mL术中应追加单次剂量;术前严格戒烟戒酒，按照NRS2002评价患者营养状态。②术中:术中麻醉有效、平稳、安全;术中严格保证患者体温在36℃左右，如使用保温毯;术中根据出血量及手术时间严格控制输液量，量入为出;术中尽量不放置腹腔引流管，如若需要则术后早期拔出;③术后当日:患者取半卧位，练习床上活动，每2～3h翻身一次，麻醉清醒6h后可饮水、咀嚼口香糖，根据患者各自情况静脉输液2000～2500mL，采用静脉镇痛泵+特耐，尽量避免使用阿片类止痛剂;④术后第一天:进营养液500mL，减少静脉输液，物理治疗2次/日，缓慢下床活动3次/日，口服乳果糖15mLtid，拔除导尿管。⑤术后第二天:根据患者情况逐步向半流质饮食过渡，进一步减少静脉输液，物理治疗2次/日，下床活动4次/日，若未排气排便继续口服乳果糖15mLtid，停用静脉镇痛泵，给予特耐40mg静脉注射，拔除腹腔引流管(若术中保留)。⑥术后第三天:根据患者情况鼓励其正常饮食，停止静脉输液，物理治疗2次/日，下床活动，若未排气排便继续口服乳果糖15mLtidTRD出院标准盲评。⑦术后第四天:停止静脉注射特耐改为按需口服镇痛药，其余方案与前一日相同，TRD出院标准盲评。1．3观察指标。手术相关资料:手术时间、术中出血量;术后相关资料:患者病理分期、术后排气时间、术后住院时间、住院费用、并发症情况、术后CRP。1．4统计学方法。应用SPSS13．0统计软件进行数据处理，计量资料应用t检验计算，计数资料采用χ2检验计算。

2结果

2．1患者一般情况。对实验组(ERAS组)和传统组(围手术期常规护理组)纳入患者的一般病理特征(性别、年龄、BMI指数、伴随基础疾病)进行统计学分析，结果显示，两组患者的一般病理特征并无统计学差异(均P＞0．05)(表1)，所有入组病例均按照相应分组严格执行围手术期管理措施。2．2术中情况。两组患者在手术时间、术中出血量上比较，差异无统计学意义(P＞0．05)(表2)。2．3术后情况。血清白蛋白可以反映患者近期营养状况，因此我们通过测定患者血清白蛋白水平来评估其营养状态。两组患者均未见明显的肝肾功能异常，均无多发性骨髓瘤、结核、急性大失血、严重烫伤等除恶性肿瘤外影响白蛋白含量的急慢性病，两组患者术前白蛋白水平及术后第6天白蛋白水平无显著差异(P＞0．05)，而术后第3天白蛋白水平ERAS组显著高于传统组(P=0．045)(图1、表3)。ERAS组肛门排气时间显著快于对照组(P＜0．01);术后炎症指标方面，两组之间存在显著统计学差异(P＜0．01);术后住院时间ERAS组显著短于对照组(P＜0．01);住院费用ERAS组显著低于对照组(P＜0．01)(表2);术后并发症情况:两组在术后并发症上并无统计学差异(P=0．554)(表4)。

3讨论

如今，机器人辅助胃癌根治术已经成为胃癌治疗的又一新选择，它在保留了传统腹腔镜手术创口小、术后恢复快等优点的同时，通过技术革新，为术者提供了更清晰的视野，更可靠准确的操作，使得其在淋巴结清扫和消化道重建中优势明显，精细的解剖使得术中出血量明显减少，更有利于减少并发症和术后快速恢复［6－7］。而ERAS是一种全新的外科围手术期管理理念，而非具体的操作技术，其核心为减轻患者的应激反应，方法是采取多种综合措施，目的是减少并发症、加速患者的康复，原则上讲求个体化、灵活运用。随着循证医学的发展，越来越多的文献的荟萃分析报道了ERAS的可行性及有效性，其许多理念也颠覆了传统围手术期诊疗模式，为外科围手术期管理提供了新思路［8－9］。传统的围手术期管理理念认为，患者需术前12h禁食，8h禁饮。这是为了防止在麻醉和手术过程中因患者呕吐引起的窒息或肺炎。由于三甲教学医院手术量大，很多患者并非次日首台手术，对于手术日接台患者，其禁食禁饮时间可能更长，长时间的禁饮食可以加重患者的心理生理负担，引起应激反应，并不利于术后恢复［10－11］。近年来的研究表明，对于无胃肠道动力障碍的患者，术前6h禁食，2h禁饮也是安全的，并不能增加患者术中窒息及吸入性肺炎的风险［12］。在我们的研究中，25例应用ERAS理念管理的患者中，并未发生术中呕吐及窒息，研究结果支持了缩短术前禁饮食时间的安全性。对于胃癌根治术这种手术创面大，吻合多的手术，外科医生会常规放置引流管来引流渗液、出血。而一些文献报道称，腹腔引流管的放置与患者并发症的发生无明显相关性［13］。而一些不合理放置的引流管，或引流管留置时间过长，增加了术后感染风险，不利于患者术后下床活动，增加了患者心理负担［14］。在本实验中，除了对一些吻合口张力大，血运欠佳的患者，ERAS组常规不放置腹腔引流管，与对照组相比，并未增加患者术后并发症的发生率。传统观念认为，消化道手术患者肛门排气排便后方能进食，而ERAS理念则强调术后尽快饮食［15－16］。我们的研究表明，术后24h内让患者经口饮水，之后逐渐过渡到肠内营养制剂、半流食、流食的过程中，有一部分出现了腹胀的情况(4例)，但症状轻微，及时调整营养液量及浓度、嘱患者床上、下床活动后，症状均有所缓解，与对照组并无统计学差异。而术后早期经口进食，可以刺激消化道蠕动，保护肠道黏膜，防止菌群移位而导致的感染。了住院时间。在术后炎症指标方面，ERAS组在CRP测定上显著低于对照组，表明应用ERAS理念进行围手术期管理，可以降低患者创伤应激反应，更有利于患者术后恢复。

总之，将ERAS理念与最新的机器人胃癌根治术结合，在确保手术质量的同时，最大程度上减少创伤、减轻患者痛苦，使得患者术后能够快速恢复，增加患者术后快速进行化疗或放－化疗等贯序治疗的可行性，是本实验设计的初衷。我们的研究结果初步表明，在施行机器人辅助胃癌根治术的患者中，应用ERAS理念进行围手术期管理，可以进一步缩短患者的术后恢复时间，减少患者住院时间，节约医疗资源。

作者:薛 满  夏 鹏  常东民 单位:1.西安交通大学第一附属医院肿瘤外科 2.陕西省铜川矿务局中心医院普通外科