糖尿病医学营养治疗分析

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［摘要］医学营养治疗（MNT）是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病患者管理的全程。该文对糖尿病MNT的目标、营养物质摄入、膳食模式等进行综述，旨在为国内糖尿病患者因地制宜的个体化营养管理提供参考。现阶段我国临床营养师相对缺乏，相关专业人才的大力培养和多元化信息平台的充分应用，是未来我国糖尿病MNT的前进方向。

［关键词］糖尿病；营养疗法；膳食模式；综述

据《全球糖尿病地图（IDFdiabetesatlas）2019年版》（第9版）最新报告，2019年全球糖尿病患者约4．63亿，预计到2030年将达5．784亿，糖尿病已成为全球范围内的重大公共卫生问题。中国目前是全球糖尿病患者人数最多的国家，2013年国内糖尿病的患病率为10．9％，糖尿病前期的比例为35．7％［1］。糖尿病已成为我国最大的疾病负担，对糖尿病疾病现状的控制刻不容缓。基于饮食可调控血糖的认知上，美国糖尿病协会（ADA）于1994年首次提出了医学营养治疗（MNT）的概念，旨在为糖尿病患者提供专业的饮食和营养推荐［2］。循证医学证实了MNT的重要性，其被逐步提高到了与药物治疗同等的地位上，成为糖尿病治疗的基础。随着对MNT认识的深入，MNT不再局限于糖尿病患者，而逐步应用于肥胖人群、代谢综合征患者的干预；同时从糖尿病患者的治疗，扩展到了糖尿病的预防。MNT也越来越强调个体化的施治，从既往对糖尿病患者总体的关注，现精确到1型糖尿病、2型糖尿病、糖尿病前期、妊娠期糖尿病、糖尿病足病、儿童和青少年糖尿病、肥胖患者的MNT。本文就糖尿病MNT进行简要地综述和探讨。

1MNT目标

MNT的总体目标是通过为患者提供特定的营养干预方案，以改善机体的代谢紊乱状态（包括血糖、血脂紊乱和高尿酸、高血压等），减轻并维持健康体重，保护胰岛β细胞功能，延缓糖尿病并发症发生，降低心血管事件风险。这种营养干预方案是依据患者个人喜好、饮食文化、生活方式和心理状态等综合评估后的个体化制定，在帮助患者树立科学饮食观念和健康饮食方法的同时，尽量兼顾患者自身的饮食偏好，提高患者的依从性、执行力和行动力。MNT治疗的适用人群包括肥胖、代谢综合征、糖尿病前期、糖尿病、妊娠期糖尿病患者，围手术期和危重患者的应激性高血糖也纳入了MNT治疗范畴。在满足MNT治疗总体目标的同时，不同人群的MNT应注意治疗目标的细节差异。肥胖患者的MNT治疗应注重体重的管理；糖尿病前期患者应注意胰岛β细胞功能的保护；儿童和发育期青少年、孕妇、哺乳期妇女应注重营养生理需求；老年患者应避免营养不良和低血糖的发生；围手术期和危重患者的应激性高血糖，应注意血糖的稳定以改善患者预后。

2MNT营养物质建议

2．1总能量。糖尿病患者每日摄入的总能量应在遵循平衡膳食的原则下，制度个体化的能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又满足不同情况下自身的营养需求。根据《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》，我国成年男性每日能量需求量为2250kcal（1kcal＝4．184kJ），女性为1800kcal，或按照25～30kcal／（kg•d）计算［3］。糖尿病患者的总能量目标可在上述参考值的基础上酌情调整，针对不同患者，摄入总能量的设定应有不同的考量。低能量饮食定义为每日进食减少正常能量摄入的30％～50％［4］，或250～1000kcal的能量摄入［5］，适用于未达理想体重的糖尿病患者。极低能量饮食定义为每日总能量摄入仅400～800kcal，由于存在引起低血糖、痛风、电解质紊乱等风险，针对肥胖患者应谨慎推荐。儿童和发育期的青少年，总能量目标的设定应保证正常的生长发育，同时避免出现超重，甚至肥胖。糖尿病合并妊娠患者，可在妊娠前限制能量摄入，无论是糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病患者，在妊娠期均应保证足够的能量摄入使体重增加适宜。老年糖尿病患者，常合并多系统、器官疾病，甚至肿瘤等消耗性疾病，应注意避免在疾病状态下能量摄入不足而引起营养不良的发生。研究发现，在总能量目标设定的前提下，糖尿病患者碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入并不存在普遍适用的理想配比［6］。同样需评估糖尿病患者的具体情况，如血糖、血脂、肾功能情况，饮食偏好、食物获取的便利性等，进行个体化的设定。无特殊情况下，糖尿病患者的宏量营养素摄入的供能比与健康人群的基本一致，国内共识推荐碳水化合物、脂肪和蛋白质的供能比分别为45％～60％、25％～35％和15％～20％。2．2碳水化合物。碳水化合物摄入应优选低血糖指数（GI）和富含高膳食纤维的食物。碳水化合物供能比不低于45％，保证大脑足够的葡萄糖供应和避免大量摄入脂肪引起的代谢紊乱。当摄入低GI食物供能比提高到60％时，机体糖脂异常均有改善［7］。进食膳食纤维可延缓糖类的消化吸收，有利于餐后血糖的控制，但我国居民包括糖尿病患者在内普遍存在膳食纤维摄入不足。糖尿病患者膳食纤维的推荐剂量为每日不低于14g／kcal，值得注意的是，过多的膳食纤维可引起腹胀、腹泻等，故每日摄取量不宜超过50g／d。2．3脂肪。低脂饮食使碳水化合物摄入比例增加，可引起血三酰甘油（TG）水平升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平降低，并未降低心血管疾病风险。因此，除糖尿病合并高脂血症、超重或肥胖患者建议限制脂肪供能比不超过30％外，其他糖尿病患者的脂肪摄入可与健康人群相似，并不主张行低脂饮食，更强调脂肪酸种类的选择。反式脂肪酸、饱和脂肪酸和动物脂肪酸可升高血浆胆固醇水平，应限制摄入，可用单不饱和脂肪酸替代，国内共识推荐后者的摄入可大于总能量的12％［5］。鱼油和亚麻籽油中富含的n－3多不饱和脂肪酸可降低心血管事件风险［8］，可通过每周进食2～4次鱼类或使用亚麻籽油来增加n－3多不饱和脂肪酸的摄入，但过量摄入有增加出血和脂质过氧化引起细胞损伤的风险［9］，故推荐多不饱和脂肪酸的供能比不超过总能量的10％。目前，国内外膳食指南均已取消对健康人群每日不超过300mg胆固醇摄入量的建议，但考虑糖尿病患者动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的高风险性，仍推荐每日胆固醇摄入量在300mg以下。2．4蛋白质。高蛋白饮食可以增加饱腹感，短期内可以显著减轻体重，但未见长期的体重获益［10］，其对糖脂代谢的影响也有争议［11－12］。较明确的是，长期高蛋白摄入会引起肾小球的高滤过，可能引起尿蛋白增加和肾结石、高尿酸血症，增加肾脏损伤的风险。大豆及其制品不饱和脂肪酸含量高，饱和脂肪酸含量低，较动物蛋白更有益于降低血脂水平。乳清蛋白可促进瘦素、胰高血糖素样肽的释放，改善胰岛素抵抗［13］。故针对肾功能正常的糖尿病患者，建议每日蛋白质摄入量与健康人群无差别，可增加大豆蛋白和乳清蛋白的摄入比。糖尿病患者后期可能出现糖尿病肾病，对肾小球滤过率低于60mL／（min•1．73m2）或出现显性蛋白尿的患者，推荐每日蛋白摄入量0．8g／（kg•d）；对慢性肾脏病3期及以下患者，可限制每日蛋白摄入量为0．6g／（kg•d），同时补充α－酮酸治疗。2．5维生素和营养元素。在平衡膳食下，糖尿病患者通常无须额外补充维生素或微量元素，儿童及发育期青少年、妊娠和老年糖尿病患者当需求量增加或营养不良时可酌情适量补充。有研究提示，补充维生素D可降低1型糖尿病发生的风险［14］，补充铬有助于糖尿病患者血糖的控制［15］，但尚需更多数据证实。B族维生素与糖尿病的关系相对较为密切。长期服用二甲双胍的患者可出现维生素B12缺乏，引起巨幼细胞性贫血和神经损伤，应每年监测维生素B12水平并及时补充，其衍生物甲钴胺亦多用于糖尿病神经病变的临床治疗［16］。α－硫辛酸被认为是类B族维生素化合物，是一种强力抗氧化剂，在改善糖尿病周围神经病变症状中多有应用。烟酸又称为维生素B3，可降低TG和升高HCL－C水平，常作为血脂异常患者他汀治疗的联合用药，但其有升高血糖的作用，应注意用于糖尿病合并脂代谢紊乱患者，必要使用时注意调整降糖药物剂量。

3膳食模式

膳食作为参与糖尿病发生发展的重要因素引起了较多的关注和研究。糖尿病患者膳食模式的选择应倡导多样性、灵活性和个体性。目前有多种适用于糖尿病患者的膳食模式可供参考，并无固定的最优膳食模式。每种膳食模式中食物的搭配并非严格，讲究因时因地制宜，可行替代和转化。对患者个体而言，适用的膳食模式应是在对其血糖、血脂、体重、血压、尿酸水平等指标和个人偏好、文化背景等情况综合考量后决定的。相对而言，地中海饮食结合得舒饮食（DASH）对糖尿病患者的适用性较广泛，得到了国内外指南共识的一致推荐［4，17］。地中海饮食的特点是富含水果、蔬菜、谷物、坚果、豆类等植物性食物，烹饪以橄榄油为主，配合适量鱼类、禽类和乳制品，极少红肉，允许少量葡萄酒摄入。大量研究证实，地中海饮食有明确的降低糖尿病和心血管疾病风险，短期减轻体重，降低糖化血红蛋白（HbA1c），降低TG和升高血清HDL－C的作用［18］。DASH饮食是1997年由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）提出用来防控高血压的膳食模式。与地中海饮食有相似之处，DASH饮食也注重全谷物、水果、蔬菜、鱼类的摄入和对饱和脂肪酸的限制，但更强调减少钠盐的摄入。DASH饮食的优势是有助于降低血压，升高HDL－C并降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、TG，从而降低心血管疾病、卒中风险［19］。因此，DASH饮食尤其适用于糖尿病合并高血压、糖尿病合并心血管疾病患者。我国居民普遍喜食大米、面食，决定了膳食结构特点是高碳水化合物摄入，不利于糖尿病患者餐后血糖的控制。其次豆类、奶类、鱼类、水果类的摄入不足，以及随着经济的快速发展，物质生活水平的提高，动物性食物摄入比例大幅度增加，造成了营养过剩［20］。可适当参考上述膳食模式的优点，因地制宜调整膳食结构，使患者更多地获益。

4小结

美国共识推荐患者确诊糖尿病后半年内需接受MNT指导3～6次，每年随访1次［21］。其MNT指导的执行者为注册营养师，且是针对患者的一对一模式。国内营养师认证体系与国外有差异，在国内与国外注册营养师角色较为匹配的是临床营养师。目前我国的临床营养师相对缺乏，其更多是承担住院患者的营养治疗工作。虽大型医院多设立有营养门诊，但我国慢性病患者的营养治疗意识相对不足，自行前往就诊咨询的患者较少。多数糖尿病患者的饮食教育是在门诊或住院期间由临床医师、护士完成，这种简单的饮食教育并不能等同于专业的MNT指导。未来亟须在营养治疗领域培养更多的专业人才，为我国包括糖尿病在内的慢性病患者提供规范的MNT指导。MNT在糖尿病治疗中应是贯穿始终的，这意味着患者需有一定的自我管理能力。我国糖尿病患者基数较大，年龄分布广，受教育程度参差不齐，老年和儿童糖尿病的自我管理是MNT实施中的难点。信息交流现已进入多元化时代，通过电视广播和互联网平台开展慢性病教育，提高患者对MNT的认知，培养患者MNT的主动意识，应是未来慢性病管理努力的方向之一。

作者:张微微 陈文雯 单位:重庆医科大学附属第二医院内分泌科