原发性痛经的中西医治疗进展分析

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摘要:原发性痛经是妇女常见疾病之一，是指盆腔和生殖器无明显病变的前提下在行经期间发生的腹部疼痛。对于原发性痛经的发病机制各方医家仍有争论，但痛经本身从中医学角度出发，是由气血不通和气血不荣所导致的冲任失调而致疼痛。目前临床上痛经患者多以实证为主，其证型主要为气滞血瘀、湿热瘀阻、寒凝血瘀，虚证者以气血虚弱为主。现代医学实验证明，原发性痛经与下列因素有关:血管加压素、雌激素、遗传因素、神经及神经递质、催产素、前列腺素、β－内啡肽、免疫、精神等。调查发现，越来越多的年轻女性患有原发性痛经，并且呈现递增趋势，严重干扰女性身心健康，因此对原发性痛经的治疗备受瞩目。目前现代医学对原发性痛经的治疗首选药物多为口服避孕药、非甾体类抗炎药、维生素、钙离子通道阻滞剂等，因其见效快，被广泛使用，但通过对调查发现大量使用上述药物，不良反应是显而易见的，尤其以胃肠反应、水钠潴留最为常见，中医治疗原发性痛经开始受到重视。中医治疗优势如下:中医对痛经采用辨证治疗的方法，具有靶向治疗作用，而且其特点是可以联合推拿、艾灸、敷脐等疗法，是使效率大幅增高，且无不良反应。综上，中医治疗原发性痛经疗效显著，无不良反应，通过如下几种方法对原发性痛经的治疗进行论述:中药汤剂治疗、中成药治疗、中医外治法等方法，并探讨其在原发性痛经的治疗优势。

关键词:原发性痛经;中医;西医;治疗进展;中药汤剂;中成药;艾灸法;针灸;耳穴

痛经(dysmenorrhea)好发于青春期女性，于行经或经期前后呈痉挛性疼痛，疼痛部位于下腹部，或痛引腰骶，甚伴有恶心、呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷等症状，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称为“经行腹痛”［1］。临床上将痛经分为两类:一类是原发性痛经(primarydysmenorrhea，PD)，指盆腔和生殖器无明显器质性病变的痛经，且初潮或其后不久开始，也叫功能性痛经;另一类是继发性痛经(secondarydysmenor-rhea)，由生殖器官的器质性病变引起，如子宫内膜异位症等［2］。1978年即有调查分析，我国13万妇女，33.19%月经来潮伴有痛经，其中75%为原发性痛经［3］，我国女大学生痛经比例更为显著，55．2%伴有不同程度痛经，15．9%为症状严重者［4］。可见原发性痛经为我国妇女常见病、多发病。原发性痛经的治疗，目前以口服避孕药和非甾体类抗炎药(NSAIDS)居多，因其止痛迅速。但通过调查发现，大部分存在药物抵抗及不良反应。因此，非药物干预疗法，受到研究者关注，以缓解疼痛程度，提高生活质量。

1传统医学对PD的认识

传统医学对痛经认识更加丰富，认为主要由寒和瘀导致冲任失调，胞宫经血阻滞，气血运行不畅，发为疼痛［5］。王道全［6］认为痛经主要由于妇女易受风寒湿邪侵袭，且本身气血虚弱，正气不足时，寒湿凝滞，血液瘀阻，气血失畅，胞宫经络血液循环滞涩，致使月经排出困难，不通则痛，发为痛经。杨家林［7］重视脏腑理论，认为肝与痛经的发病最为密切，女性本身易受情志所扰，肝主疏泄，肝郁气滞，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛是发病的主要原因，提出痛经可见虚实夹杂之证，实证居多，虚证少见。

2传统医学对PD的治疗

2．1中医内治。2．1．1中药汤剂。古人传承下来的经典即为中药汤剂，可以根据患者临床表现、就诊时间及舌苔脉象的不同，灵活调整药味及药量。例如温经汤［8］、气滞痛经汤［9］、少腹逐瘀汤［10］、活血化瘀行气汤［11］等方药临证加减治疗各证型的原发性痛经，临床疗效效果显著。唐同秀［12］提出重视脾胃以治疗痛经，重在肝、脾、肾三脏相互协调，以中医经典八珍汤为基础，根据个人证型及伴随症状加减，同时自制活血胶囊以配伍，连续几个月经周期多可治愈。夏桂成［13］独创“调周法”治疗痛经，提出分期治疗，行经期以内异位止痛汤活血祛瘀、调经生新;经后期阴长阳消，应用加味二甲地黄汤滋阴养血;经间期以补肾促卵汤疏肝通络;经前期维持阳气。邱莉等［14］采用少腹逐瘀汤为基础方，配以白芍、白术、红花、桃仁、煎汁口服，85例患者做为试验组口服，75例口服布洛芬作为对照组。服用3个月经周期后检测发现，试验组治疗后明显改善痛经症状，血流变学、PGE2和PGF2α治疗前后对比优于对照组，提示少腹逐瘀汤加减治疗原发性痛经发挥治疗作用的原因可能是通过增加血流量和调节PGE2和PGF2α来影响血管舒缩功能。2．1．2中成药。李萍等［15］桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经90例，总有效率88%(79/90)。唐英［16］丹莪妇康煎膏治疗气滞血瘀证痛经，总有效率86．67%(52/60)。董秀华等［17］对照观察散结镇痛胶囊治疗原发性痛经83例，对照组以消炎痛口服，治愈率及总有效率治疗组高于对照组。2．2中医外治。2．2．1艾灸。黄少妮［18］运用三伏“天灸”治疗阳虚质原发性痛经，在一年中阳气最盛的季节，在足太阳膀胱经进行贴敷，借助自然之阳气，激发人体内在阳气，疗效更为显著。王昕［19］运用“隔药灸”治疗147例寒凝血瘀证原发性痛经患者，选取神阙、关元穴，治疗具体时间:每个月经周期连续7d，月经来潮前5d开始，治疗及随访均为3个月经周期。结果治愈11例，好转55例，未治愈81例，总有效率为44.89%(66/147)，为隔药灸治疗原发性痛经的临床疗效提供了可靠依据，效果显著。明荷等［20］采用药泥灸治疗寒凝血瘀证原发性痛经，总有效率93．75%(64/68)。金珠等［21］选取隔药温和灸治疗虚寒型原发性痛经患者60例，以补骨脂、肉桂、黄芩、菟丝子、艾叶、白芍等研成粉末作为药饼，黄酒调和而成，取子宫、神阙、中级穴进行温和灸，随访3个月，总有效率达93．3%(56/60)。2．2．2针灸。临床上利用针灸治疗痛经，多遵循“取穴少而精，操作简便”的原则。有文献统计［22］治疗PD的35个经穴中，特定穴占24个(68．6%)，其中包含三阴交、足三里、合谷。亦有研究表明，针刺足三里具有快速止痛效果，PD患者的VAS评分显著降低。王国建［23］采用独取手、足厥阴经腧穴针刺疗法治疗原发性痛经，并对比传统辨证取穴针灸治疗原发性痛经，操作时间为:治疗3个疗程，1个疗程为10d。结果治疗组痛经改善明显，总有效率90.0%(54/60)。林丽莉［24］针刺治疗气滞血瘀型痛经患者30例，选取30例口服去痛片为对照组。结果针刺组治疗有效，经血中前列腺素F2α水平减少(P＜0.05)。2．2．3耳穴。郭焱等［25］选择34例原发性痛经患者，以少腹逐瘀汤联合耳穴压豆治疗，选交感、内分泌、子宫、神门等耳穴处贴压，具体临证加减，按压3～5次/d，总有效率97．05%(33/34)。陈辰等［26］治疗女大学生寒凝血瘀证痛经应用贴脐法配合耳穴疗法，药用牛膝3g，黄芪3g，甘草3g，肉桂2g，牡丹皮2g，当归2g，莪术(醋炒)2g，川芎2g。耳穴主穴:内分泌穴、盆腔穴、卵巢穴、子宫穴，次穴:脾穴、胃穴、肝穴、肾穴等，总有效率87．5%。赵晶等［27］选取耳穴子宫、内生殖器、内分泌、神门、皮质下、肝、脾、肾等贴压耳穴，后用梅花针叩刺三阴交(双)、关元、气海穴，治疗原发性痛经32例，总有效率90．6%(29/32)。2．2．4其他疗法。王筱锋等［28］探讨火攻疗法在原发性痛经疗效，药用红花、没药、木瓜、羌活、乳香、川芍、延胡索等，白酒(50°)中浸泡2周，充分暴露八骼穴神阙穴，将纱布浸入药酒，点燃纱布，然后迅速扣于穴位上，保持2～3s，治疗有效率93．55%(30/32)，效果较佳。综上，中医在原发性痛经治疗方面有其独特优势，无论内治法、外治法均起到良好治疗效果，中医对原发性痛经治疗方式多种多样，值得进一步研究与推广。

3现代医学对PD的认识

现代医学通过大量实验表明，原发性痛经的发病机制与经期子宫内膜合成和分泌前列腺素过度增加、厌氧物堆积等的产生、子宫颈狭窄、子宫发育不良等因素相关［29］。主要分为10个方面:子宫内膜前列腺素(PGs)、血管加压素(AVP)、催产素(OT)、β－内啡肽(β－EP)、神经及神经递质、免疫、精神、遗传因素、个体痛阈、其他因素。

4现代医学对PD的治疗

4．1一般治疗。对于轻症患者，尤重视心理疏导，对患者的焦虑及恐惧心理应给予安抚，鼓励患者平时多注重锻炼，身心得到充分的放松和充足的休息，在医生指导下制定科学合理的膳食结构，并养成良好的饮食习惯可减轻痛经。4．2药物治疗。目前原发性痛经的治疗多采用非甾体类抗炎药、避孕药、钙通道阻滞剂、维生素等。但约20%～25%的PD患者非甾体类抗炎药抵抗，并易发生胃肠道、内分泌代谢异常和水钠潴留等不良反应［30－31］。4．2．1前列腺素合成酶抑制剂。该类药通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少PGs合成，从而减轻或消除痛经。该类药物常用的有布洛芬、酮洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、甲芬那酸、蔡普生等。该类药物的总有效率能达到60%～90%［32］。月经来潮即开始服用效果较好，一般布洛芬200～400mg/次，3～4次/d，或酮洛芬50mg/次，3次/d。但由于该类药物作用靶点无特异性，偶尔会引起中枢神经系统和消化系统的相应反应，产生不良反应，常见不良反应主要表现为上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退、转氨酶异常及头痛、头晕、耳鸣、弱视、嗜睡、失眠等神经系统症状。杨光等［33］调查60例非甾体类抗炎药致不良反应，主要为消化不良及腹胀占41.67%(25/60)。4．2．2口服避孕药。无排卵的增生期子宫内膜因无孕酮刺激，所含PGs含量低，不足以引起痛经。对于要求避孕的PD妇女，口服避孕药可抑制排卵，从而预防痛经的发生。服用方法及剂量可根据所用药物而定，如用屈螺酮炔雌醇，含屈螺酮3mg、炔雌醇0．03mg，在月经周期第5天开始服用1片，1次/d，连用21d，停药7d后开始下一周期。王雪黎［34］观察了96例PD患者，发现服用口服避孕药对PD止痛效果较好，可有效缓解经期疼痛和不适。4．2．3钙离子通道阻滞剂。钙离子通道阻滞剂可以阻止钙离子从细胞内释放，松弛平滑肌，扩张血管，缓解子宫肌层收缩痉挛，减轻疼痛。目前，临床上常应用硝苯啶、心痛定等治疗原发性痛经，起效快，效果良好。主要不良反应为血压下降，心动过速，血管扩张性头痛及面部潮红等血管平滑肌松弛带来的一系列症状。李妍［35］观察了30例心痛定治疗PD的患者，显效率76．6%(23/30)。4．2．4维生素类。在临床上，作为痛经的辅助治疗也可选用维生素。其中维生素B6通过促进镁离子的流入细胞内，激活ATP酶，消耗大量ATP，子宫肌收缩乏力，缓解痛经。也有应用维生素K治疗痛经的研究，为维生素K3可拮抗去甲肾上腺素和15－甲基PGFa的作用，子宫收缩减缓，缓解痛经。另外，维生素E进入人体调节雌激素的浓度，缓解痛经，维生素E也常用于痛经的治疗。4．2．5镇痛镇静解痉药。直接作用于子宫肌层的β1及β1受体，抑制宫缩，直接解除子宫平滑肌痉挛，增加子宫血流，使疼痛消失。多度紧张的精神状态会引起肌肉收缩，甚至痉挛，加重疼痛，镇静药物具有缓解精神紧张的作用，临床上联合止痛药物使用，效果更佳。常选用阿司匹林类、阿托品、氯丙嗦等。如阿托品0．5mg，PD发作时，或0．3～0．5mg/次，3次/d。4．3手术治疗。对待药物治疗无效的患者，可以采用手术治疗，但手术有一定的并发症。目前最常见两种手术方法，一是腹腔镜子宫神经切除术(LUNA);二是骶前神经切除术(PSN)，两者均通过切除盆腔神经通路而达到止痛的目的［36］。4．4其他治疗。各种物理疗法常常也用于帮助PPD患者止痛。微波可以增强患者盆腔局部的血液循环，加强人体新陈代谢。经皮电刺激也可以减轻部分PD患者的痛感，机制可能是干扰了神经冲动的传递。

5小结

原发性痛经是妇科常见的内分泌疾病，多发生于青春期和年轻女性，发病率为48%～89%［37－38］，疼痛严重者导致旷工、旷课，对患者的生活质量和身心健康产生严重影响［39］，痛经导致的女工缺勤率在34%～50%［40］。中医药治疗原发性痛经有较好的疗效，且复发率较低，随着对体质的不断深入研究以及科学技术的进步，原发性痛经的研究和治疗将会更加透彻，治疗方案将更趋规范化，疗效将会更加确切。

作者:任晴 王昕 单位:1．辽宁中医药大学研究生学院 2．辽宁中医药大学附属医院妇产科