肺功能检查技术在医疗机构推广的运用

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【摘要】大多数慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者首次就诊在基层医疗卫生机构，但我国呼吸系统慢性病的整体防治水平不容乐观。基层医生对COPD诊治防的认知不足，肺功能检查使用率低，诊疗不规范，漏诊、误诊发生率高。为了做好呼吸系统慢性病基层防治，减少漏诊、误诊的发生，有效控制呼吸系统慢性病的发生率和致死率，本文运用SWOT分析法对肺功能检查技术在基层医疗卫生机构推广的优势和劣势以及结合当前社会环境的机遇和风险进行系统分析。分析发现肺功能检查技术作为呼吸疾病诊断、病情监测及疗效评估的重要手段，具有无创、重复检测方便、灵敏度高、价格便宜等自身优势，而且呼吸界陆续出台有关肺功能检查技术操作指南，结合当前呼吸系统慢性病防治政策利好，肺功能检查质控体系已建立，可以为在基层医疗卫生机构呼吸系统慢性病筛查应用提供技术和政策保障。但当下也存在肺功能检查从业人员水平参差、基层对肺功能检查应用意识薄弱、社区居民对呼吸系统慢性病早防早治意识薄弱、缺乏健康促进的支持等问题。据此，本文认为肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用推广是实现呼吸系统慢性病患者群体筛查和诊断的一项重要且可行的举措，并为基层医疗卫生机构开展呼吸系统慢性病防控提出系列建议。

【关键词】呼吸功能试验；肺功能检查；基层医疗卫生；SWOT分析；应用推广

呼吸系统慢性非传染性疾病中慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，通常由于显著暴露于有毒颗粒或气体中引起的气道和/或肺泡异常所致。目前，COPD是世界第四大死亡原因，预测在2020年将成为世界第三大致死原因［1］。在我国，COPD的流行状况不容乐观，根据《中国成人肺部健康研究》调查显示：我国成年人COPD患病率超8%，40岁以上人群逾达13%，患病人数达1亿人，给我国医疗卫生资源带来沉重负担［2］。行业专家强烈呼吁应积极在人群中开展呼吸系统慢性病的筛查［3］，国家卫生部门对呼吸系统慢性病的诊断、治疗和预防日益重视，并制定、颁布与此相关的政策，其中将COPD患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目，落实分级诊疗制度，为COPD高危人群和患者提供筛查干预、诊断、治疗、随访管理、肺功能康复等全程防治管理服务，提高基层COPD的早诊、早治率和规范化管理率［4］。而肺功能检查技术对呼吸系统慢性病临床诊断有着重要意义，且是COPD的主要检查手段。上述均为肺功能检查项目广泛用于基层人群呼吸系统慢性病的筛查奠定基础。基层医疗卫生机构是最先与人群接触之处［5］，在此可有效开展疾病预防、治疗、康复和健康促进，笔者认为基层医疗卫生机构更是肺功能检查技术应用于人群呼吸系统慢性病早期筛查的理想基地，向基层医师普及肺功能的基本操作和质量控制，强化基层医师对基本的肺功能检查的意义和使用方法的掌握，可有效减少气道阻塞性肺疾病的误诊、漏诊，真正做到对呼吸系统慢性病的早防、早治。本研究运用SWOT分析法探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构开展呼吸系统慢性病（特别是COPD）早期筛查存在的优势和劣势，结合当前卫生政策机遇和医疗卫生行业环境存在的风险进行系统的分析并提出建议，探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用推广的可行性。

1我国肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的开展现状

慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等是常见、多发的呼吸系统慢性病，其肺功能损害虽缓慢却不断恶化，因无相应的检查，故未能及时发现，当患者因病情越来越严重而求医时，其肺功能损害常已不可逆转，所以将肺功能检查技术的临床应用普及推广，有利于基层医院对患者及时发现和早期治疗。高怡等［6］在我国开展肺功能检查应用情况的首次调研结果指出，我国肺功能检查应用失衡，基层卫生院基本没有开展肺功能检查；二级医院较三级医院少，接近90%的二级医院尚未开展弥散功能检查，75%的二级医院没有开展气道反应性测定，初诊中COPD的误诊率、漏诊率较高。为了向基层医院推广肺功能检查技术，高怡等［7］应各地医学会和医院的邀请，在广东省、吉林省、海南省等多地多次举办或协办肺功能检查的国家级、省级继续医学教育学习班或举办肺功能检查技术专题知识讲座，向基层医生讲授肺功能知识，并在授课过程中穿插教与学的互动环节，让学员亲身参与和体验肺功能检查项目，更好地领悟检查的方法和技术要点。郭娥［8］再次开展我国肺功能检查技术应用现状调查发现，我国的肺功能检查临床应用有所发展，但在技术质控、消毒、检查方法和继续教育等方面有待提高，大多数基层医院人员配备不足，常由临床医师兼顾肺功能检查操作人员工作，部分基层医院即使配备了肺功能仪也很少开展肺功能检查，医务人员对肺功能检查的重视程度不够；肺功能检查的知识普及率低，应用能力弱且缺乏系统的肺功能检查培训和技术指导等均限制了基层医院开展肺功能检查项目。张荣葆等［9］开展基层医生对COPD相关知识的认知调查发现，基层医生对肺功能检查以及稳定期COPD患者的治疗和管理方面认识不足，在COPD防治知识和规范化治疗方面的培训和继续教育还很缺乏。

2SWOT分析

采用SWOT分析法综合分析肺功能检查技术实施的自身优势、劣势和当下外部环境的机会、威胁，探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用于呼吸系统慢性病筛查的可行性。2.1优势分析。2.1.1肺功能检查是诊断。COPD的主要手段关于COPD的诊断和防治策略中强调，肺功能检查是诊断COPD的主要手段［10］。肺功能检查对早期检出呼吸道病变、诊断气道病变的部位、鉴别呼吸困难的原因具有重要作用［11］。此外，该项检查技术对评估肺部疾病的严重程度、药物评定、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性、劳动强度和耐受力的评估及对危重患者的监护等均有重要的临床指导意义。2.1.2肺功能检查的技术优势有利于推广肺功能。检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查，是呼吸系统疾病诊断、病情监测及疗效评估的重要手段。临床上常用的肺功能检查包括肺容积检查、肺量计检查（肺通气功能检查）、支气管激发试验、支气管舒张试验、肺弥散功能检查、气道阻力检查及运动心肺功能检查等［12］。该项检查侧重于了解肺部的功能性变化，可评价慢性呼吸道疾病患者的呼吸功能，发现患者是否有肺容量的改变、气道是否保持通畅、呼吸肌肉功能是否改善，并对患者的气流受限进行客观判断，进而判断患者通气功能障碍的类型以及严重程度［13］，是呼吸疾病的重要检查手段，具有无创伤、重复检测方便、灵敏度高、价格便宜等优点，适宜基层医疗卫生机构推广。2.1.3肺功能检查技术系列指南为基层实践做重要指导。2015年郑劲平教授及其团队联合全国呼吸学会及呼吸医师协会制定成人肺功能检查技术系列指南（2014—2019）共11部［14-24］，其中由王辰院士等呼吸系统疾病基层指南编写专家组联合的《常规肺功能检查基层指南（2018年）》，内容包括常规肺功能检查的目的、适应证、禁忌证和交叉感染的防范，常规肺功能检查内容，常规肺功能检查的操作标准和质量控制，支气管舒张试验检查，便携式肺功能仪的临床应用，肺功能诊断报告解读，肺功能检查在慢性气道疾病诊断和管理中的应用等内容［23］。系列指南的尤其是基层版常规肺功能检查指南是基层医师或技师开展呼吸系统慢性病筛查和疾病诊断的重要指引与参考。2.2劣势分析。2.2.1肺功能检查结果准确性受多种因素影响。肺功能检查操作过程容易受到多方面因素干扰影响其准确性。凡是能影响呼吸频率、呼吸幅度和气体流速的生理、病理因素均可影响肺通气功能，而这些因素有可能来源于仪器设备、受试者或操作技术人员。譬如检查仪器定标、质控是否规范，会对检查结果准确性造成影响；实际检查过程中，部分患者不能完全理解操作人员的引导亦会对检查结果的准确性造成影响［25］。2.2.2肺功能检查从业人员水平参差不齐。我国目前尚无肺功能检查技术人员的资格认证程序、准入制度和管理规范。在国内开展肺功能检查的实际工作中，肺功能检查技术人员专业背景广泛，大多通过“师带徒”的方式培养，多数没有接受任何正规培训且多无扎实的医学理论基础。我国三级医院的肺量计检查报告质量，完全符合美国胸腔学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的肺活量测试质量控制标准的仅占7.2%［26］。我国肺功能技术人员的质控水平亟需提高，基层医院更应重视。2.3机会2.3.1呼吸系统慢性病防控政策新进展：肺功能检查。已被列入常规体检项目随着我国COPD的发病率和病死率逐年上升，防治形势严峻，引起国家的重视。根据我国慢性病流行和防治情况，《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》提及“到2015年，40岁以上COPD患病率控制在8%以内”的目标［27］。2014年，原国家卫生和计划生育委员会印发的《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》，将COPD纳入国家慢性病监测体系［28］。2017年1月国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》明确实施慢性病综合防控主要任务，加强慢性病的筛查和早期发现。完善以政府主导的慢性病综合防控协调机制，优化防控策略，建立以基层为重点的慢性病防控体系，将肺功能检查纳入常规体检［29］。2.3.2我国肺功能检查质控体系建成助力技术推广。肺功能测试数据的可靠性有赖于标准的方法和严格的质量控制，肺功能检查质量控制水平成为评价呼吸内科质量的重要内容。国家呼吸系统疾病临床医学研究中心于2015年牵头启动了全国肺功能检查临床应用与质量控制规范化培训项目［6］，创建全国肺功能检查质控总中心，全面负责肺功能检查规范化检测及质量控制体系建设的顶层设计、组织和实施工作。构建肺功能检查三级质控管理体系与肺功能质控协同研究网络，开发基于云计算及大数据共享技术，提供远程肺功能数据质量控制、判读分析服务，建立肺功能检查质控与临床评估数据库，创建全国肺功能设备质检平台，开发肺功能设备质检登记管理系统，建立肺功能设备的质检标准化程序。开展全国肺功能检查质控指标的评价研究，动态监测我国肺功能技术的质控水平。肺功能检查质控体系的完善，为在基层呼吸系统慢性病筛查应用提供技术保障。2.4威胁。2.4.1基层医疗卫生机构对于开展肺功能检查意识薄弱。许扬等［30］研究指出基层医生对COPD防控意识淡薄，对疾病相关知识、药物的使用和作用评价、肺功能检查及稳定期患者的治疗和管理方面的认识不足。大多数基层医院对肺功能检查技术的认知浅薄、使用意识不高。一项基层医生对COPD相关知识认知情况的调查显示，仅43.0%的基层医生掌握COPD的临床表现，不足20.0%的基层医生掌握COPD的药物治疗，分别有67.7%、67.5%的基层医生基本掌握COPD的定义、危险因素以及非药物治疗方法。2.4.2社区居民对呼吸系统慢性病早防早治意识薄弱。社区居民对慢性呼吸系统疾病早防早治意识薄弱，不甚了解肺功能检查对筛查早期呼吸系统慢性病的作用和意义。原卫生部印发了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，将高血压、糖尿病等慢性病纳入国家基本公共卫生服务项目，加强高血压和糖尿病患者的规范化管理，提高社区高血压、糖尿病管理率以及居民疾病知晓率［31］。近20年来，高血压、糖尿病的规范防治深入民心，社区居民疾病知晓率和参与疾病管理的积极性较高。但与此相比，呼吸系统慢性病的防治体系建设滞后，疾病管理远未受到重视，在社区居民层面对呼吸系统慢性病的疾病认知和健康教育尚且不够。

3缺乏健康促进的支持

尽管《“十三五”卫生与健康规划》公布肺功能检查已被列入常规体检项目，但在医疗卫生机构（包括基层医疗卫生机构）尚未见有足够的健康促进策略推动肺功能检查应用于呼吸系统慢性病的筛查。相比血压、血糖的测量，肺功能检查尚未广泛走进居民的视野，更谈不上深入人心。国家相关卫生行政部门尚缺乏对肺功能检查纳入体检项目的具体支持措施，譬如卫生经费支持、基层医疗人力增配等。社会环境中尚缺乏有关肺功能检查对呼吸系统慢性病早防早治的公益宣传，社区范围缺乏动员辖区居民对肺功能检查的认知等。3策略建议3.1加强基层医疗卫生机构肺功能检查质量控制。3.1.1强化基层医疗卫生机构肺功能检查规范化质量控制体系建设。肺功能检查是呼吸疾病诊断的关键技术，其质量控制至关重要。建议由国家呼吸系统疾病临床医学研究中心进一步优化基层医疗卫生机构肺功能检查规范化检测及质量控制体系建设的顶层设计、组织和实施工作，改善肺功能检查技术的质量管理要点，包括场地环境、仪器设备、人员配备和管理制度；着手提升现行的肺功能检查技术质控要点指标包括：（1）肺量计检查设备定标率；（2）肺量计检查质量合格率；（3）肺量计检查报告合格率；（4）肺量计检查结果判读正确率。3.1.2开展质控指标的评价研究。建议开展全国基层医疗卫生机构肺功能检查质控指标的评价研究，根据肺功能检查项目实施开展的过程中遇到的客观和/或主观因素，确定权重系数，结合专家权威系数、专家协调系数等分级分类确认指标体系，包括判断性指标和数值型指标，使得肺功能检查质量控制工作有规范有准则可依，使检查所获取的数据具有更高的科学性和可靠性，能更好地评价质量控制工作，动态监测我国基层医疗卫生机构肺功能检查技术的质控水平。3.2提升基层医疗卫生机构肺功能检查技术从业人员水平及强化对呼吸系统慢性病筛查技术应用意识。3.2.1提升基层医疗卫生机构从业人员水平。基层医疗卫生机构肺功能检查技术人员的业务水平是成功测定肺功能的重要先决条件，不规范的操作有可能导致临床误诊、漏诊。因此，提高其业务水平尤为重要。建议国家有关部门制定肺功能检查技术人员准入资格，联合专家组制定该项技术掌握的行业认证标准；基层医疗卫生机构应鼓励肺功能检查技术人员参加理论与技能培训，并设置专人专岗。从业人员自身应充分利用数据网络技术，在全国肺功能网络数据审查平台基础上，实现国内肺功能检查报告质控，定期进行肺功能诊断疑难报告的网络专家会诊讨论，及时解决肺功能检查在操作、质控、诊断实践中遇到的难题，提升肺功能检查技术人员专业能力和技术水平。3.2.2强化基层医疗卫生机构对呼吸系统慢性病筛查技术的应用意识解决基层医疗卫生机构对呼吸系统慢性病筛查技术的应用意识薄弱问题，首先基层医疗卫生机构开展呼吸系统慢性病筛查要由“被动”向“主动”转变，积极推进基层医疗卫生机构呼吸系统慢性病防治体系建设和服务能力提升，加强基层医疗设备设施、人力支援配备，完善肺功能检查技术在基层推广实施的条件，将肺功能检查项目纳入40岁以上社区人群常规体检内容，绩效补偿激励基层医生开展呼吸系统慢性病筛查，鼓励社区居民进行肺功能检查，逐步提供肺功能检查等服务。3.3加强呼吸系统慢性病的健康教育与促进。3.3.1加强健康促进。建议当地卫生行政相关部门。协调社区、家庭和个人，促进其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康。组建健康促进委员会协调社区资源保障居民健康，组建专家团队为呼吸系统慢性病防治提供讲座培训、宣传动员、招募检测、干预实施和效果评价等措施，并及时合理调整相关健康促进策略。3.3.2提高居民健康素养建议基层医疗服务机构提高健康教育服务能力，通过广泛开展健康宣教和利用新媒体拓展医学科学知识普及工作，提高居民对呼吸系统慢性病的认知水平，增强呼吸系统慢性病防治意识，培养居民良好的健康生活行为习惯。提高百姓疾病知晓率，相信呼吸系统慢性病的可治可防等方面的健康素养，促使其行动起来，践行健康中国理念，主动参与健康行动。3.4国家卫生行政部门调研并克服肺功能检查技术。在基层医疗卫生机构推广的阻力基层医疗卫生机构建设能力参差，场地、人力资源、支持建设经费不足也很大程度上限制了基层呼吸系统慢性病防控工作开展。建议国家卫生行政部门积极组织专家小组开展关于肺功能检查技术在基层呼吸系统慢性病防控工作中推广存在困难的调研，调研可包括基层医疗卫生机构开展肺功能检查项目工作的建筑场地、人力比例需求、设备购置、检查费用纳入医保比例情况等方面，梳理实际存在问题，理清建设发展思路并形成指令性文件促进克服困难，能够逐级、逐个突破瓶颈，并鼓励建设肺功能检查项目推广示范基层片区，助力呼吸系统慢性病防控工作实施，推动肺功能检查技术在基层应用普及。

4小结

肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的推广是实现呼吸系统慢性病早期筛查的一项重要举措。把握好现阶段基层医疗卫生建设政策利好的形势，发挥肺功能检查技术在呼吸系统慢性病诊断中的优势，扬长避短，有利于呼吸系统慢性病患者的及时发现和早期干预，降低呼吸系统慢性病的发生率和/或减缓疾病进程。作者贡献：张冬莹、姚弥进行文章的构思与设计；张冬莹、高怡进行文章的可行性分析；高怡进行文献/资料收集；张冬莹进行文献/资料整理；张冬莹、简文华撰写论文；郑劲平进行论文的修订；郑劲平、钟南山负责文章的质量控制及审校；张冬莹、郑劲平对文章整体负责，监督管理。

作者:张冬莹 高怡 简文华 姚弥 郑劲平 钟南山