病毒泌尿外科急症意见分析

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［摘要］探究病毒肺炎疫情期间泌尿外科相关急症的治疗原则、诊疗策略和治疗方式。方法：研究分析在病毒肺炎疫情期间华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科各类急症的诊疗情况，并对各类急症的诊疗方法和处理进行讨论。结果：我们中心自1月20日～3月26日合计收治和处理各类泌尿外科急症累计729例，包括血尿65例、尿潴留356例、肾绞痛256例、肾积水8例、更换引流管42例、泌尿系损伤2例。所有急症患者中包括病毒肺炎确诊患者16例（2．19％）、疑似患者36例（4．94％）、确诊康复患者6例（0．82％）。所有急症患者在分级防护下，分别行相应的处理。无急症患者死亡病例，患者转归良好并得到进一步治疗。结论：在病毒肺炎流行期间，急性尿潴留和肾绞痛是疫情期间最常见泌尿外科急症。由于泌尿外科专科常规医疗模式受到较大冲击，对于新型疫情期间泌尿外科急症的处理需要科学防护，并采取安全有效的管理模式和诊疗方案。

［关键词］病毒肺炎；泌尿外科急症；治疗

2019年底至今，病毒肺炎开始在世界范围内大规模流行，中国以湖北省武汉市为该疾病高发地区。2020年1月20日，我国卫生与健康委员会将病毒感染所致肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，要求按照甲类传染病预防和控制。随后，世界卫生组织将该疾病命名为COVID－19（CoronaVirusDisease2019）。流行病学调查显示COVID－19具有极强传染性和致病性〔1－3〕。疫情早期人类对于病毒缺乏深刻认识、病毒传播速度很快、发病人数急速上升，专科的医生也大量投入到抗疫工作导致部分地区医疗资源进入紧缺状态。社区封闭式管理、公共交通受限及医疗资源因疫情的再分配，导致泌尿系统疾病急症患者就医困难。在特殊的社会条件下，处理泌尿外科急症需要更为科学有效的诊疗策略和管理模式。本文介绍了华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科在疫情期间收治专科急症患者及处理的情况，总结了核心疫情地区泌尿外科急症的治疗原则、诊疗策略和管理模式。

1资料与方法

湖北省武汉市是此次病毒肺炎疫情的主战场。华中科技大学同济医学院附属协和医院位于武汉市，是在此次疫情期间能够同时收治病毒肺炎和非病毒肺炎患者的重点综合型医院之一。根据临床资料统计，我科自1月20日～3月26日的疫情期间合计收治和处理各类泌尿外科急症累计729例（表1），临床病例来源于普通急诊、发热门诊、病毒肺炎病区和非病毒肺炎病区急会诊及疫情后期的专科门诊等。其中包括尿潴留356例肾绞痛256例、血尿65例、肾积水8例、更换引流管42例、泌尿系损伤2例。急症处理患者中，发热患者共52例，包括确诊病毒肺炎患者16例（2．19％）和疑似患者36例（4．94％）。治疗确诊病毒肺炎康复患者6例（0．82％）。所有外科操作均未发生并发症和病毒肺炎的感染扩散。无急症患者死亡病例，急症患者经过紧急治疗后转归良好，并得到进一步专科治疗。1．1疫情期间尿潴留的治疗。疫情期间，我科共处理急性尿潴留急症患者共356例。急性尿潴留多见于前列腺增生患者。患者均为男性，平均年龄63岁。病毒肺炎住院患者因为前列腺增生尿潴留而行耻骨上膀胱造瘘4例，气管插管合并重度良性前列腺增生的患者床边导尿26例。由于小区封闭以及居家隔离，发生急性尿潴留患者较多。保守治疗失败可在社区安排下送医院急诊处理。为了尽量减少患者在医院逗留时间和感染机会，不主张在导尿后留院观察和输液治疗，可给予患者口服α受体阻滞剂和抗生素。对于导尿失败患者，应及时膀胱造瘘手术治疗。疫情期间血液库存不足，专科医生应谨慎开展经尿道前列腺切除手术，条件允许可以开展经尿道球囊扩裂术或者前列腺支架置入术。1．2疫情期间肾绞痛的治疗。疫情期间，我科共处理肾绞痛急症患者共256例。肾绞痛多见于泌尿系结石患者（包括肾结石和输尿管结石）。轻症患者多数可以采取线上诊治的方式进行，急症肾绞痛患者多表现为突发的疼痛剧烈难以缓解的情况。结石引起的肾绞痛通常经过实验室检查和泌尿系超声即可确定病因，及时给予分级镇痛、解痉和抗感染治疗。多数肾绞痛可以通过药物治疗得到缓解。仅有2例患者因反复发作肾绞痛接受了微创结石手术治疗。1．3疫情期间血尿的治疗。疫情期间，我科收治血尿急症患者65例，均为反复发作的肉眼血尿患者。血尿表现以留置双J管、泌尿系结石、尿路上皮肿瘤患者为主，其他为前列腺增生出血的患者。根据患者病史结合影像学检查，大多数肉眼血尿的原因可以查明。急症血尿的患者在医生指导下，口服药物、适量饮水和多休息，均可以得到明显缓解。若血尿严重合并血凝块排出，在完成鉴别诊断后合理安排治疗，包括导尿、膀胱冲洗等。膀胱尿路上皮肿瘤的患者，明确诊断后应该安排住院治疗。从1月20日～3月26日，我科门诊处理留置双J管后血尿患者32例，拔管后血尿症状均缓解；结石引起的血尿患者以止血、止痛、消炎等保守治疗为主；我科病房收治尿路上皮肿瘤引发血尿的患者10例，均行手术治疗。1．4疫情期间引流管堵塞的处理。疫情期间发生的引流管堵塞多见于居家隔离期间的引流管管理不善、延期更换或者延期拔除所致。我科共处理引流急症患者共42例，均给予患者及时更换相关造瘘管后病情缓解，包括更换留置尿管、肾造瘘管、膀胱造瘘管、输尿管皮肤造瘘支架管等。医护人员在更换引流管有可能接触到患者尿液和血液，因此要求严格二级防护下行无菌操作，并推荐有经验的主治及以上级别医生操作，确保准确性和安全性。1．5疫情期间肾积水的治疗。疫情期间，急症肾积水患者多见于肾积水导致患者腰部胀痛不适，并发感染、肾功能不全等情况。我科共处理急症肾积水患者8例，包括急性肾后性肾功能衰竭3例、肾源性脓毒血症患者2例和结石导致重度肾积水患者3例，均在行急诊肾穿刺造瘘术后缓解。由于部分肾积水患者也可合并发热症状，应严格与病毒肺炎相鉴别。肾积水经过实验室和泌尿系影像学检查可以确诊。急诊患者应入住缓冲病房，按疑似病毒肺炎患者隔离观察。术后常规留取引流尿液做细菌学培养并合理选择抗生素治疗。1．6疫情期间泌尿系统损伤的治疗。疫情期间的泌尿系统损伤并不多见，可能与人员活动受限相关。但是由于长期封闭管理，偶有部分精神异常者发生自残行为，泌尿外科可见外生殖器损伤。我科在此期间收治泌尿系外伤患者2例，均为男性患者生殖器外伤，给予清创缝合和药物治疗。这类患者需要家属或者社区陪同，在完成病毒肺炎检查，心理和镇静治疗前提下，在急诊手术间完成清创缝合，以及破伤风疫苗和抗生素治疗。1．7疫情期间肾移植受者的治疗。肾移植受者因长期服用免疫抑制剂，处于免疫抑制状态。随访我院肾移植受者发现，其病毒肺炎发病率不比普通人群高，这可能与肾移植受者具有较好的防护意识和措施有关〔4〕。武汉作为核心疫区，我科疫情期间暂不开展肾移植手术。肾移植受者作为一类特殊的人群，其肾功能改变、血药浓度调整及急性感染均应紧急处理。肾移植受者出现急性排斥反应，明确诊断后，及早给予甲泼尼龙冲击或者其他相应治疗。免疫抑制剂血药浓度监测是控制排斥反应及减少药物不良反应的关键，因此肾移植受者可通过门诊抽血或邮寄血样本的方式定期检测血药浓度，由网络或者电话等途径咨询主管医师进行随访和药物调整。疫情期间，肾移植受者出现急性感染，根据咽拭子核酸检测、血培养、痰培养及肺部CT可与病毒肺炎相鉴别，并及时抗感染治疗。罹患病毒肺炎的肾移植受者，转至指定医院医治，我院随访5例患者发现，轻症肾移植病毒肺炎患者经过系统支持治疗和免疫抑制剂实时调整，症状得到明显改善〔4〕。

2讨论

病毒肺炎疫情导致社区封闭式管理、公共交通受限及医疗资源因疫情的再分配，专科医疗资源受限使专科疾病患者获得及时的诊疗发生困难，且急症患者获得专科及时处理带来一定困难。在特殊的社会条件下，需要更为有效的诊疗方式对待泌尿外科急症的患者。我们总结了单一中心在病毒肺炎疫情期间专科急症的治疗情况，希望能为特殊时期内专科处理提供一些建议。疫情期间，应该充分利用在线医疗资源解决人员流动受限带来的就诊困难，及时调整就医模式。互联网医院和部分综合性医院开通的在线医疗问诊服务和远程会诊业务能够使一部分急症的患者获得相关处理的指导意见，以此实现分诊和医疗资源的有效利用。我科在疫情期间，通过医院官网平台网上问诊系统给予1000多例泌尿外科疾病患者指导治疗及必要的心理辅导，其中包括肉眼血尿、排尿困难，肾绞痛等急症患者，一方面提供专业医学指导缓解患者焦虑和悲观情绪，一方面也指导部分患者及时联系社区就医协助患者到指定医院及时就诊。从2020年1月20日～3月26日疫情期间，我科合计收治和处理各类泌尿外科急症包括血尿、尿潴留、肾绞痛、肾积水等。急症患者中包括病毒肺炎确诊和疑似患者。急症处置后，患者专科转归良好，并且无医务人员因处置急症发生感染情况。根据在疫情期间收治泌尿外科急症患者的经验，我们总结疫情期间泌尿外科急症管理的处理流程（图1）。根据国家卫生健康委办公厅对于疫情期间医疗机构感染防控工作的要求〔5〕结合中华医学会泌尿外科诊疗指南〔6〕对于专科疾病的处理要求，根据疫情期间的实际接诊情况，我们也提出了泌尿外科在病毒肺炎疫情期间急症处理的诊疗意见，包括：①处理急症的专科医护人员接诊患者应严格执行自我防护措施；②急症患者的处理应积极对症治疗，诊疗工作应该尽量简化，以能缓解患者的症状为目的，进一步检查可以放在疫情结束后再进行；③确诊病毒肺炎的急症患者手术应该安排在专门的负压手术室进行；④未明确诊断病毒肺炎的急症患者的专科操作和手术均按照二级以上防护进行；⑤急症患者不宜行出血风险大、耗时长的手术操作。我们建议，确诊病毒肺炎患者需要泌尿外科行有创操作时，医师要取得患者和家属知情同意。如患者病情重，依赖呼吸机而无法自由活动的，可以考虑床边操作，但是应该尽量简捷快速，减少并发症发生。床边操作应着三级防护，充分术前准备，完整收集污染物。能够自行活动的患者可以在隔离条件下转移到专用手术间进行手术。由于泌尿外科手术术中血液和尿液飞溅或外溢常见，需注意防范避免感染。疫情期间的泌尿外科专科门诊应实行网上挂号预约、分时段就诊制度，最大程度减少人员聚集。门诊的急症患者就诊后需要在门诊专科治疗者安排进入专科治疗室进行操作。就诊和治疗区域应设置清洁区、缓冲区、接诊和治疗区。接诊和治疗区需要定时消毒，全部医护人员按照二级防护要求进行操作。疫情期间的泌尿外科住院病房建议分为缓冲病房区和常规病房区，实行严格的进出管理制度。对于入院治疗的急症患者，进入缓冲病区后应实行单间收治。缓冲期无病毒肺炎感染的患者可转入普通病房进一步治疗。疫情期间对手术的生物安全性与并发症的预防和处理的要求更高，手术更加强调准确和简捷，应由有经验的医生操作为主。在经过连续3个月的疫情之后，病毒肺炎已经是累及全球的传染病，医学界和科学界经历了从知之甚少到有效控制的过程。事实证明，实行严格的专业隔离措施是阻止该疾病传播的最重要方式。疫情期间，由于疫区的社区和医疗管理模式变化，医疗资源再分配，泌尿外科急症的诊疗规范发生了巨大的改变。其原则是控制病毒肺炎的传播，减少泌尿外科急症带来的并发症和全身影响，减少患者外出的社会管理成本和医疗资源使用，有效地解决或减轻患者痛苦。疫情期间针对泌尿外科急症提出的治疗原则、诊疗策略和管理模式，有效保障了此类患者的生命安全。

作者:陈朝晖 汪良 韩晓敏 黄超 侯腾 杨军 杨雄 海波 肖行远 潘峰 蒋国松 王振迪 石瑛 李文成 王进 张友朋 曾汉青 朱朝辉 鞠文 谌科 邢毅飞 李兵 赵军 肖亚军 章小平 单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科