医学生临床实习问题分析

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［提要］临床实习对于医学生的成长十分重要。目前受考研热、带教师资能力与责任心参差不齐、实习管理体系不完善等诸多种因素的影响，临床实习阶段的教育工作受到了一定冲击。该文浅析了上述影响因素产生的原因，并针对性地提出了一些改进建议。

［关键词］临床实习；实习教学管理体系；医学教育

我国医学院校教育主要分为公共基础知识学习、医学理论学习、临床实习3个阶段［1］。多数医学院校通常将临床实习阶段定为1年，该阶段既是医学生将理论与实践相结合的桥梁，又是提高医学生临床实践能力、加强医德建设的重要环节［2］，对于医学生的成长不可或缺。在不同时期，临床实习面临着不同问题［3］。近年来，许多带教教师发现，在临床实习期间不实施严厉的考勤机制，经常会出现迟到、早退、甚至缺席等情况，而且实习医学生工作积极性也常常不高。而实习医学生也提出，临床实习期间存在教师教学不备课，经常找不到上级教师，甚至有部分教师派自己的学生代为教学等现象。管理部门通常只是事后处罚，难以防患于未然。那么造成以上问题的主要原因有哪些呢？如何去进一步改进？笔者从事内科学临床实习带教工作多年，现对上述现象产生的原因进行浅析并提出一些改进建议供同行参考。

1原因浅析

1．1考研与实习的冲突。我国从1999年开始高等教育改革以来，各地高校开始大规模扩招，到2014年，高校招生规模已增长至721．4万人，年均增长率高达13．3％［4］。与此同时，学校负责分配工作的时代结束，取而代之的是双向选择的分配制度。大多数医学生在就业时更希望选择医疗资源集中、发展较好地区的医院，但这类医院大多已接近饱和［5］，且本科学历竞争力明显不足。这使得越来越多的医学生走向了考研这条道路，导致考研人数及考研难度相应增加。而考研时间恰巧与临床实习期间一致，二者都需要付出大量时间、精力，这一矛盾使得医学生不得不在二者中做出一定取舍。1．2医学生对实习及毕业考核成绩重视程度不够。在许多医学院校，医学生实习阶段的考核成绩主要由科室的出科考核及实习轮转结束后的毕业考试两部分组成。从严格意义上来讲，这两部分的考核成绩是评价医学生实习期间工作表现及所取得的进步的重要依据，并且对于医学生毕业后能否获得学位也有重要影响。但现阶段，这两部分成绩对医学生毕业后选择继续学习或就业的影响都较小。还有一小部分医学生存在即使考试成绩不佳，学校也不会让自己无法毕业的侥幸心理。这些因素也是许多医学生选择牺牲临床实习，把实习及毕业考核目标定在合格，把更多精力投入到其他方面的原因。1．3带教师资能力与责任心参差不齐。在教学医院，带教师资通常同时具备医生及教师资格，且能力过硬，同时还肩负着繁重的科研甚至行政工作。当临床带教工作与其他工作发生冲突时，部分教师可能会忽略教学工作，甚至让研究生、博士生等缺乏教学经验的人员代替自己教学。这不仅会造成教学质量下降，同时也会打击那些充满期待、希望得到有医疗教学经验的教师指导的医学生临床实习的积极性。在非教学医院，带教师资常常缺乏规范的师资培训，导致带教能力有所欠缺，从而影响医学生临床实习的效果［6］。1．4实习教学管理体系不完善。与研究生教育、进修、规陪等比较，临床实习还属于院校教育阶段。目前，该阶段的工作纪律监管体系较为统一，但是在目标管理方面，不同医学院校缺乏统一标准。这使得部分实习医学生在临床实习过程中可能被引向2个“极端”，要么将实习医学生当作住培生、进修生进行管理及带教，要么因为实习医学生能力欠缺而被忽略［7］。另外，不同地区的带教教师管理及评价体系存在较大差异，在很多基层单位的管理及评价体系尚不完善。这些管理方面的缺陷对于临床实习同样起着负面影响。

2建议

2．1制定相应的考研政策。医学是实践科学。在医学事业不断发展的今天，我国医学院校也更加重视临床实践教学，但大多数院校在研究生入学考核中忽略临床能力考核的比重。这导致医学生倾向于抱着书本硬背，而忽略临床实践能力的培养。因此，建议各医学院校在研究生入学考核时加入一定的临床能力考核，减少笔试比重。这样临床实习阶段的学习对于医学生来说不仅是学以致用，同时还影响其学业及晋升，医学生自然也会更加重视。此外，若能从更高层面制定一些政策，如设置较为统一的“考研假”［8］，改变考研形式，甚至改变考研的时间等［9］。这样就有希望根本上解决临床实习阶段存在的问题。2．2加强对实习及毕业考核成绩的重视。临床实习及毕业考核成绩已经引起了很多医学高校的重视，部分高校已经将其作为评价教学改革成效的重要指标［10］。但目前各高校尚无统一的毕业评价标准，因此实习及毕业成绩对医学生的评估价值有限。国外专家对于医学教育的毕业考核要求有：患者的照顾、医学知识储备、与实践相关的学习及能力提升、职业精神、沟通能力和系统实践［11］。目前，我国医学教育落后于欧美发达国家［12］，因此可以尝试借鉴他们的先进经验，结合我国国情，制定与我国医学教育相适宜的较为统一的评价体系，让实习及毕业考核成绩更具区分价值。2．3加强师资培训。对教师队伍的合理培训能有效提高临床带教效果［13］。师资培训主要包括能力和责任心两方面。在教学医院，虽然带教教师的专业能力过硬，但由于工作繁忙及部分教师责任心的欠缺，可能会出现上述的不尽责现象。针对不尽责的教师，应加强责任心方面的培训，如定期组织师德、师责相关讲座及培训，同时视情节给予批评教育或给予教学事故等处罚。而对于缺乏规范师资培训的非教学医院带教教师，可通过参加省、市级师资培训班，到教学医院观摩、学习，并邀请教学专家到基地进行讲解、培训等形式提升师资能力和责任心。2．4完善管理体系。管理体系的完善非一日之功。不同院校间可以相互交流、取长补短，同时借鉴国外先进经验，争取形成一套属于临床实习的完整的目标管理体系。对于师资的管理可以借鉴一些医科大学及教学医院的经验，如教学管理部门出台激励政策促进优秀医生从事教学，鼓励教学相长，设置督导制度、师资带教资格考核制度等，甚至通过将带教成绩与绩效、职称晋升挂钩的方式进行［14］。由于实习医学生尚未进入社会，心智未完全成熟，因此对于他们的管理，除了严格考勤、考核外，还需注重人性化，以人为本。这种方式可以使整体实习效果得到显著提升［15］。2．5探索新的医学教育模式。生物－心理－社会医学模式的提出对医生的综合素质提出了更高要求［16］。目前医学本科教育共5年时间，第1年的公共基础知识的学习不但不能减少，反而应该加强。对中间3年相关专业知识学习的模式进行改革或延长医学本科学时间或许是较可行办法，如把实习时间进行调整，避免与考研冲突；或借鉴西方国家经验，延长医学本科学时间；或开展具有我国特色的医学教学模式，如开展“4＋4”“5＋3”等模式［17］。这样能较好地解决实习及其他学科学习时间不足的问题。

综上所述，临床实习对于医学生的成长是十分重要且不可或缺的阶段。目前受多种因素的影响，该阶段的教学面临许多问题。只有通过学生、教师及管理者的共同努力，才能培养出更多优秀的医学人才。

作者:游文献 古赛 单位:重庆医科大学附属第一医院消化内科