临床教学中培育学员逆向思维

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急诊医学是一个新兴的临床医学专业,近年来有了快速发展,急诊医疗的主要任务是对不可预测的急危重病、创伤给予迅速的内、外科及精神心理救助。现代医学对创伤、疾病早期发展影响临床预后认识的深入,公众对急诊医疗服务需求的日益提高,医疗技术的快速发展,都要求在致伤或疾病早期快速采取有效的救治,而急诊患者多病情危重复杂,短时间内作出正确的诊断、处置是有一定困难。这就要求急诊医生具备高超的技术和良好的心理素质。急诊医学教育的目标是培养具有独立综合分析能力的临床医生,不仅具备扎实的理论基础知识,更重要的是能把握临床复杂现象背后隐藏的实质,作出正确的诊断、制定合理的治疗方案,这就要求急诊学生具备符合临床思维规律的思维方式。传统的医学教学模式是从基础到临床,从疾病概念到病因再到症状、体征等顺序进行的,学生所学的知识是有条理的,但却是孤立和局限的,学生的思维方式狭隘而缺乏创新性,学生进入临床后缺乏把病人复杂症状体征进行综合分析,做出正确的诊断和鉴别诊断的能力,往往在临床中出现误诊或漏诊,发生医疗纠纷和医疗事故,无法适应急诊实际需求[1]。因此,我们在急诊临床见习教学中引进国外先进教学理念─PBL(problembasedlearning)教学法,力求找寻一条有助于培养学生临床思维的教学手段。

1资料与方法

1.1教学对象选择我校2006级医疗五年制临床见习学生52人,这些学生已完成基础医学课程和内、外科相关临床课程。

1.2将学生随机分成两组,实验组(26人):采用PBL教学法(“临床症状、体征_+疾病病因分析归类一诊断与鉴别诊断_+治疗与预防”的临床逆向思维模式)组织教学;对照组(26人):采用传统的LBL(lecturebasedlearning)教学法(“疾病概念一病因与分类一病理-临床表现-÷诊断与鉴别诊断-治疗与预防”模式)组织教学。由相同教师授课。教学内容选择具有急诊专业特色的急性胸痛、急性腹痛进行教学试点。

1.3教学方法按照“PBL”教学法编写实验组病例1例,就有关病例提出有关基础的问题、课后需要解决的问题及有关新近展的问题。使学生人手一册,在上课前法给学生预习,课后学生带着问题分头到图书馆或英特网上查询有关参考书或文献,寻找答案,必要时有代教老师提供部分参考文献的目录,查询有关资料。

1.4课堂讲授、交流查询结果及文献结果的批评性评价及应用。课堂上采用SOAP格式引出病例,即对病人的健康问题按照主观资料(SubjectivedataS)、客观资料(ObjectivedataO)、评估(AssessmentA)、计划(PlanP)来描述[2],然后让学生进行分组讨论,临时指定代表,主要对展示的病例作出判断。由代表发言,总结本组讨论的结果,提出不能解决的及新发现的问题。最后由老师对各组讨论的情况进行总结。

1.5课程效果的评价我们采用传统的考试题库,分别对实验组和对照组病种的主、客观题得分的百分率进行对比,运用T检验进行统计分析。所有成绩均用SPSS.10.0软件包进行统计学处理。考试结束后。制定学生评价表,对两种教学方法的效果进行评价。对26名参与PBL教学活动的学生在进入临床实习1个月后进行教学效果评估调查表,发放26份,回收26份,回收率100%。

2结果

2.1我们采用传统的考试题库,分别对实验组和对照组的主、客观试题得分进行对比(见表1),结果客观题中,实验组[平均成绩(44.2.2±4.5)分]与对照组[平均成绩(45.3±4.3.)分P>0.05]间成绩无显著差异;主观题(病例分析)[平均成绩(48.2±2.2)分]明显高于对照组[(平均成绩(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及总分[平均成绩(91.6±7.3)分]明显高于对照组[平均成绩(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在诊断和鉴别诊断部分,实验组表现突出,能紧密结合病例,利用发散思维综合分析,逐步深入剖析病例。

2.2问卷调查分析为了掌握学生对教学方法的主观感受,进行问卷调查,采用无记名形式,共发放问卷26份,收回26份,回收率100%,问卷共设6个项目。大多数学生认为PBL教学法能培养临床逆向思维能力;培养自学能力、学习兴趣;88.5%学生能在一个月之内适应临床工作,并能独立解决临床常见疾病;有助于培养团队精神。

3讨论

3.1急诊的逆向思维模式患者症状体征是医生所能掌握的第一手资料,这些症状体征背后可能是什么疾病的结果?,这些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什么?急诊的救治原则是“救人治病”,尽最大努力保证病人生命安全,为后续治疗创造条件。在错综复杂的急诊环境下,快速有效的诊断、鉴别诊断和救治措施直接关系着抢救的成败,这就要求学生在急诊临床见习期间逐步培养和形成有效的急诊临床思维方式,即逆向思维模式“症状、体征—病因与分类—诊断与鉴别诊断-治疗与预防”。现在大多医学院急诊临床教学仍按照“疾病概念.+病因与分类-病理一临床表现一诊断与鉴别诊断_治疗与预防”的顺序进行,是教师讲解、学生被动参与的灌注式教学,即传统的LBL教学法,这种方式培养出来的学生形成的是一种顺向思维模式,他们对疾病的认识是从原因到结果。对患者的认识是以孤立的疾病为起点,思维狭隘、片面和综合判断能力差,面对稍微复杂一点的患者就不知如何处理,使患者对医生产生不信任感。现代急诊医学的教育目的不是教会学生能治某一种疾病,而是要逐步培养学生具备适合急诊临床的思维方式,达到书本知识向临床应用的过度。因此,思维模式的转变是提高临床教学质量的关键,而教师正确的教学方法至关重要。

3.2PBL教学法具备逆向思维和急诊临床思维的特点。PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的,以问题为基础,以学生为中心,并辅以教师引导的小组教学法。按照“临床症状、体征一疾病病因分析归类—诊断与鉴别诊断一治疗与预防”的临床逆向思维模式组织教学,鼓励学生围绕某一具体病例运用多种现代化科技手段进行自学,再将各自获取的临床推理集中讨论交流,最后通过教师的归纳总结进一步加深理解和记忆。能够培养学生的综合分析能力、终生自学能力及团结协作精神,尤其适用于急诊临床教学[3]。本研究中,通过PBL这种逆向思维模式的教学,启发引导学生根据不同阶段的临床症状进行病因分析归类,,随着问题的逐步展开,学生思维也随着问题所涉及知识的深度和广度纵向和横向展开。同时使学生处于一种实践工作的意境,并引导学生从实践到理论,再由理论到实践,使学生在较短的时间内适应临床工作,使学生的学习处于发现问题-分析问题-学习知识-解决问题-再发现问题的良性循环中,与传统教学法相比,学生对病例分析的能力加强,其广度和深度甚至超过教师准备的范围;能运用逆向思维从症状、体征到诊断、治疗考虑问题,完成对一个完整“患者”而不是一个“病”的分析[4]。同时,学生认可这种新教学方法,自学期间积极与患者交流、沟通,详细询问病史,仔细查体,遇到疑难问题主动向老师请教,小组讨论积极、活跃。

3.3在实施PBL教学过程中我们有以下体会①在急诊临床教学中,以典型病例为基础,让学生带着问题,通过查找资料自学—讨论—教师引导—总结的学习方式,有利于提高学生对疾病的感性认识,摆脱理论的束缚,增加学习的趣味性,使学生的学习处于积极主动的兴奋状态。问题是PBL教学实施的中心,学生在提出问题和解决问题的过程中能切身体验到临床医生的心态,思维方式逐渐向逆向思维转变,逐步培养正确的急诊临床思维。使学生更快的适应急诊临床工作。②自学方法的改变:学生以往自学方式仅限于查阅资料并死记硬背,理论与临床脱节,导致涉及内容太广泛而记忆不深刻,因此自学积极性差。PBL教学中,学生是带着具体问题去准备,使用的思维方式是逆向思维,因此,每解决一个实际问题,学生就能体验到一种成就感,乐于进一步探索,既增加了自学的乐趣,又锻炼了临床思维能力。逐步培养和训练了学生自学能力。现代医学及科学的快速发展,知识的快速更新,培养学习能力比掌握知识本身更重要。③“讨论”是PBL教学中解决问题重要方式:“讨论”能使学生的表达能力、沟通能力得到锻炼,能培养团结协作精神,“讨论”中学生会不断思考、分析、综合,就在他们表达自我的过程中,开阔了眼界,扩展了思路,学习了理论联系实际的能力,临床逆向思维逐步得到培养。④对教师的自身素质要求更高:教师不仅要有扎实的医学基础知识和本专业知识,还要有相关学科、人文科学知识,甚至还需大量与医学无关的知识,教师要积极鼓励学生对未知问题敢于进行大胆的猜测,又要引导学生对结论进行严格论证,要善于引导学生的思维和学习方向。虽然以学生为中心,但教师起到总结归纳的关键作用。因此,教师要有丰富的临床知识和较高的逆向思维能力,才能帮助学生发现问题和解决问题。PBL教学法是以解决临床问题而展开教学的一种教学方法,学生以散发式思维出发,进行分析综合,最终达到获得急诊临床思维能力,为急诊临床教学培养学生供了一种新手段。