推进急诊医学在国内的发展

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世界上多数国家认可急诊医学是一门独立的临床医学二级学科。急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究的对象即为发生外伤和突发医学问题的患者;研究的主要内容:患者的转运、分诊、初始评估、稳定、诊断、治疗和预防决策，以及急诊医学教学和管理等方面;研究的领域包括:院前(现场急救)、医院急诊科(急诊患者的处置)、危重病监护室(危重症患者的复苏、初始评估和稳定)、灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。由上可知，急诊医学是一门非常有特色的医学专业学科，急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平。本章的主要内容是探讨我国急诊医学的专业特点，认识自身的不足和优势，更有利于今后的长足进步。

1急诊医学发展历史

急诊医学发展历史相对比较短。在急诊医学成为一门独立学科之前，临床各学科均有各自的急诊专业组，进行本专科患者的急救处理。但随着医学科学的进步和全球城市化的快速发展(对急诊医学的需求迅猛增加)，发现上述模式已经不能适应人们日益增加的健康保健的需求，因此在政府的支持下，急诊医学服务体系(EMSS)和急救网络日趋完善，院内急诊科作为急诊医疗的主体也在政府和医院的支持下发展壮大，形成有自身特色的理论、教学和管理体系以及独特的运行模式，在这样的背景下急诊医学作为一门独立的二级临床学科诞生了。1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年，我国卫生部颁发了“加强城市急救工作”的文件。次年卫生部医政司召开了在综合医院组建急诊科的讨论会，主题是“综合性医院成立急诊科的措施和步骤”，北京协和医院急诊室主管邵孝鉷大夫参加了这次会议。1983年，北京协和医院院长陈敏章教授批准在医院设立独立的急诊科，成立我国第一个医院内急诊科，邵孝鉷大夫为第一任主任。1985年北京协和医院获准设立“急诊医学临床硕士研究生”培训点，可能是我国第一个急诊医学临床硕士研究生点。邵孝鉷教授同时还担任中华医学会急诊医学分会第一届(1987～1990年)和第二届(1990～1994年)主任委员。此外，邵孝鉷教授和蒋朱明教授合作主编了我国第一部急诊医学大型专著《急诊临床》(1985年)，此后又相继主编了《急诊医学》、《现代急诊医学》、《危重症鉴别诊断学》等多部大型专著，可以说他为我国现代急诊医学发展做出了巨大的贡献。从我国1983年，建立第一批急诊科至今仅二十余年时间，急诊医学在我国发展很快，急诊队伍也不断壮大，成立了中华医学会急诊医学分会(全国性的学术组织)、有《中国急救医学杂志》、《中华急诊医学杂志》等专业杂志。但到目前为至，我国急诊医学在不同的地区、不同医疗机构发展很不均衡，还有很多医院急诊科仅仅是管理上的独立学科，急诊科的运作基本上是依赖其他专科，更不用说急诊医学的教学和科研的发展了。

2我国急诊医学目前所处的地位

总的来说，我国急诊医学目前还处在发展中阶段(见表1)。在这一阶段，“急诊医学是一门独立的医学专业，需要相应专科化的医生”这一观念得到国内多数医生和政策制定者的认同，并以急诊医学专业模式运行，有固定的急诊专科医生，建立全国性的急诊医学组织，出版急诊医学专业杂志等。但仍有些方面处在不发达阶段，如没有急诊医学专科医师培养计划，没有专业证书考试和专业准入制度，没有完整的急诊医学理论体系，甚至连患者多半也是坐私家车、出租车或公共汽车来急诊就诊。在一个成熟的急诊医学服务体系中，系统发展越趋完善，急诊医学领域得到明显的扩展。急诊医生开始发展急诊医学学术体系，如全国性的急救网络和病例数据库(如创伤、中毒病例)，急诊医学亚专业(如院前急救、小儿急诊、中毒学、灾害医学、运动医学等)的研究，完善的急诊医学专科医师培养计划、资格考试和准入制度比较，更加科学和合理的急诊医学管理系统(如质量控制、同行评议、危险管理、费用－效益分析和提高患者满意度等方面措施)。我们离成熟的急诊医疗服务体系尚有明显的差距。

3急诊医生专业范畴

与其他专科医师不同，急诊医生专业范畴尤其独特性，急诊医生须用运有限的医疗资源完成下述工作:危重病患者的紧急评估和问题;许多内科和外科紧急问题的评估和最初的治疗;许多创伤患者的非手术性处置;门诊患者常见问题的处理。提供全天24小时服务，同时要考虑患者的医疗负担和社会效益。急诊医生一般不负责下述几个方面问题:不应负责患者的手术工作(紧急手术除外);不应承担住院患者的医疗工作;不应肩负患者的长期随访工作(学术研究除外);也不与其他专科医生竞争病例资源。具体地来说，急诊医生的工作范围包括:院前急救、患者的初始评估和稳定、扼要地询问病史和查体、了解患者的一般情况(如年龄、性别、家庭关系、既往病史、过敏史等)、伦理学问题的思考、诊断性检查、诊断和鉴别诊断、治疗干预、药物治疗、留观和反复评价、会诊和患者安置、文件记录、急诊科管理和教学决策、多任务时患者的处理等。［1］近年来，随着急诊医学的发展，急诊医生的工作任务扩展到:急诊医学教学和预防、急诊医学基础和临床研究、损伤预防、医学继续教育、灾害医学和(群体伤亡事件MCI)管理、中毒处理和中毒咨询、危险化学品和生物恐怖事件的处理、医院和EMS管理等。了解急诊医生的角色，对急诊工作的年轻医师来说至关重要。我们需要摆正位置，了解自己该干什么，不该干什么，正视我们目前所面临的困难(如急诊患者不断地增加;为急诊预留的病床一再缩减;患者的支付能力在下降;面临诉讼的压力有增无减)，才能更好地服务于临床。

4“急诊医学”和“急救医学”的理解

《中华内科杂志》编辑曾邀请邵孝鉷教授撰写一篇介绍“急诊医学”的论文，因为邵孝鉷教授曾先后两次被卫生部派出参加WHO主办的有关急诊医学国际会议。当时邵孝鉷教授将“EmergencyMedi-cine”译成“急救医学”。论文题目就是“急救医学”。由于这是一门新兴学科，邵教授不敢冒然将其送出发表，就请张孝骞教授审阅。他改动一些内容，并把题目改为:“急诊医学”。张孝骞说“急诊医学”包括的范围广，“急救”是急诊医学的一种重要临床救治手段，如同手术是外科的最重要诊治手段一样，但我们不能将“外科学”改名(或等同)为“手术学”。尽管这件事过去了二十年，但到现在国内仍有很多医生把急诊医学和急救医学混为一谈，尤其是一些院前急救的专家，甚至认为应该把急诊医学改为急救医学，在媒体、专业杂志呼吁“不能把急救医学狭义地理解为急诊医学”。殊不知，急诊医学发展到现在，急诊医学专业领域已经远远超越“(院前)急救”，涵盖医疗、教学、研究、管理等诸多方面，国际上甚至在多年前就已经承认中毒学、灾害医学、运动医学等急诊医学亚专业。纵然，“急诊医学”称不上是十分华丽的辞藻，也没有象“急救医学”那样的先声夺人，但“内科学、外科学、儿科学、妇产科学”等其他专科的名称无一例外都很朴实，但也没有因之而妨碍其学科的发展。一个学科的发展最重要的是要认识到自身的专业特点和专业领域，这样才能的到公众和医学界的认同，才能吸引年轻医生立志于从事急诊医学专业。

5急诊医学的一些专业特点

5．1急诊医学与其他二级临床学科区别伴随着医学科学的进步以及人们认识的不断深化、临床诊疗技术的发展以及由此带来的专科分科越来越细，导致现有的医学模式越来越不能满足人民群众的需要。现在的医学专科无一例外地依人体各个系统为基础，又根据是否需要手术为界限进行划分，如不需要手术的呼吸系统疾病归为呼吸内科，需要手术的则划归为胸外科，不需要手术的消化系统疾病属于消化内科，需要手术的则归为普通外科，以此类推，等等。这种分科模式的优点是使相关领域的医学工作者能够更专，对某一疾病进行更为深入的研究，如患者每次患病均为某一系统的单一疾病，即无其他系统基础疾病又无并发症，这一模式无疑是最好的。但临床实际情况恰恰相反，很多患者往往有多系统器官的功能障碍，所以该模式就暴露了它的最大缺陷:忽略了人的整体性，只见树木不见森林，只能发现和处理与自己相关的某一系统疾病，而对身体的整体功能状态却缺乏应有的知识进行诊断与处理，从而导致严重后果。在这种情况下急诊医学的出现无疑给人耳目一新的感觉，如果把各学科比喻为一根根相互平行的纵向线条的话，急诊医学则是与其相互垂直的横向线条，与其相互交叉又互不覆盖。急诊医学不以传统学科所依据的按系统划分作为分科基础，而是以提供及时的紧急医疗救援服务作为自己的立身之本。对急诊医学的这种特殊需求，又赋予了它鲜明的“社会属性”，它的服务范围不只局限于院内，而是涵盖了院前急救、灾害医学、院内急诊及加强治疗等领域，这套系统又称为EMSS。［2］在这方面其他传统学科是无法比拟的，到目前为止，任何其他学科都局限于院内，更没有形成一个从院前到院内的完善服务体系。在具体工作模式上，急诊医学在提供紧急医疗服务时不但吸收了现代医学的精髓，而且克服了传统学科的分科过细的缺点，将人体各器官视为一个不可分割的整体，认为身体的状态有赖于维持各系统功能的平衡状态，对疾病的诊疗不应只强调某一器官而应兼顾整体。同时急诊医学特别重视时效性，推崇早期识别、早期干预，要在第一时间发现并判断出威胁患者生命安全的隐患给予及时处理。可以说急诊医学经过二十年的发展，原来不明确的急诊医学特征已经展示出来，急诊医学已成长为从专业知识、临床思维、诊疗技术等方面与各传统专科相互交叉且具有自己独特的鲜明专业特征的一门医学新专业。根据以上特点不难看出，急诊医学绝不是一个“边缘学科”，也不是所谓的“多学科”，急诊医学无论从哪一方面来讲(理论基础、职能、组织形式等)都是临床医学领域的一个“大学科”或者说是“主流科室”之一，但不可否认的是急诊医学仍然是一个“新兴学科”，为了更好的服务于人民群众，有很多问题需要进一步的研究探讨，很多方面需要进一步完善，然而急诊医学毋庸置疑也是当今最具发展潜力、最有光明前途的学科之一。急诊医学的出现与发展因应了社会的发展，任何力量都不能阻止其在临床医学领域的崛起。

5．2急诊医学中尤其强调时间的紧迫性从急诊医学的“急”字上可看出急诊医学强烈的时间性。不管是院前急救，还是灾难现场紧急医学救援以及院内急诊，急诊医学所服务的对象都是急需医学帮助的患者和伤员，而各种急、危、重患者和伤员的救治都有一个“黄金时段”，在此“黄金时段”给予必要的救治，可以最大程度地降低患者和伤员的病死率，所以说抓住“黄金时段”是抢救成功的关键。例如，急性心肌梗死患者的死亡率以及远期预后与溶栓、经皮冠状动肪介入治疗(PCI)时间密切相关;脑梗塞有溶栓治疗有一个明确的时间窗;严重的全身性感染与感染性休克开始积极的干预时间越早，患者的病死率就下降越明显;严重创伤患者的黄金时段为伤后数分钟至数小时，随着抢救时间的延误，病死率大幅度上升;再如急诊常常遇见的室颤患者，时间每过一分钟，转复成功率就下降10%。以上例子充分说明时间对急诊医学的重要性。时间的概念对于其他传统科室则没有如此之强，当然所有的疾病都是开始干预的时间越早治愈率就越高，但毕竟时间的延误不会导致患者的生命危险，所以在其他学科就有“择期入院”、“择期手术”、“门诊预约”、“预约检查”之说，临床工作时间上也不需要24小时开放。对急诊医学而言，“时间就是生命”，一分一秒都不可延误。为了满足急诊医学这种对“时间性”的特殊要求，这就要求急诊医学科组织结构及布局合理，全天候开放，管理科学，抢救仪器到位，抢救程序在科学合理的基础上最大程度地简洁，以便于操作和实行。所有的急诊医务工作者都具备各种急症救治的时间窗的理念，基础知识掌握牢固，抢救技术娴熟，且反应迅速，能够抓住“黄金时段”，提高抢救的成功率。

5．3急诊医学临床思维和临床决策的特殊性急诊医学所涉及的领域广，远超过其他临床医学专业，急诊医生在值班时，常面临大量的临床诊断和治疗问题(甚至还包括急诊管理、临床环境和教学决策等问题)，要求急诊医生在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，做出合理的处置，这时急诊专科医师的临床决策能力和急诊思维尤显重要。临床上，其他专科在思维与决策过程有一定的共性:即更为关注病理解剖诊断，强调针对病因进行治疗，这种临床思维与决策模式不适合于急诊医学因为急诊医学有很强的时间性，而病因诊断往往需要相当长的时间。鉴于此，急诊医学针对急危重症患者较为强调对目前患者体内病理生理状况的了解，了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联，抓住目前最可能致命的、最严重的问题，同时注意寻找急性加重的诱因，并采用最简捷、最有效的措施，在最短的时间内用最快的速度进行干预，为进一步专科治疗赢得了时间和机会［3］。我们可以将急诊科和其他专科对患者处理的临床思维分别形容成“先开枪后瞄准”和“先瞄准后开枪”，这正形象性的体现出急诊医学较为特殊的临床思维与决策。“先瞄准后开枪”指先寻找病因，明确诊断，然后进行治疗;“先开枪后瞄准”指先针对危及患者生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后在进一步的寻找病因，有针对性地进行治疗。［4］为了满足急诊医学这种特殊的临床思维和临床决策模式，急诊医学科必须培训所有的急诊医务工作者善于从现象发现本质，在临床工作中不放过任何蛛丝马迹，能够发现危及患者生命安全的最为危险的因素。同其他学科相比，这也要求急诊从业人员具备广博的知识面。广博的知识面是急诊医学医务工作者的基础。

5．4急诊医学与院前急救和突发公共卫生事件关系密切近年来突发公共卫生实践大有愈演愈烈之势，这里面既有人为的恐怖事件，也有自然灾害事件，当然更有重大传染病事件、重大食物和职业中毒事件等。对于这些突发公共卫生事件，院前急救和灾害现场紧急医疗救援对急诊医学来说是责无旁贷，所以急诊医学从业人员要随时做好准备。为了应付可能的突发公共卫生事件，要求急诊医务工作者要:①关心时事，从每天的时事节目中、新闻网站上、疾病控制中心的简报上及时了解全球范围内的公共卫生事件，及时查阅其相关资料;②对突发公共卫生事件的流行病学、临床表现、检查及治疗手段等知识要充分了解，一旦在工作中碰到可疑患者能够在第一时间予以确诊;③了解所在地的准备情况，及时提出专业性建议，一旦发现该类患者知道那家医院是点医院，如何转送等;④了解如何防护，准备必要的防护设备。防护对急诊医务工作者是最重要的，因为这类患者几乎毫无例外地都会首先选择急诊，如果急诊医务工作者不提高警惕，不懂得如何防护，就可能会被传染，2003年的SARS疫情就是一个典型的例子。综上所述，急诊医学和突发公共卫生事件关系密切，因此急诊科医生应有较强的识别并应急处理突发公共卫生事件的能力，提高对突发公共卫生患者的救治能力，预防重大传染病疫情的流行和蔓延。

5．5必须具备很强的团队精神从事急诊医学工作，每天都要跟很多部门打交道，如内科、外科、妇儿科、感染科、放射科、检验科、医政部门、公安部门等;要处理好各种复杂人际关系，如医患关系、医护关系、医生与医生间关系、与上级领导/其他科室同事关系等。如果没有很强的团队合作精神，很难展开急救工作;如果没有处理好各种关系，整天处在紧张状态，别的同事也不与其合作，工作的效率可想而知。临床工作中难免会磕磕碰碰，遇到不顺心的事，这时急诊医生可采用深吸气等自我调节措施，及时调整心态，切记不要把情绪带到临床工作中去。急诊医生应该具备良好的团队精神，这是急诊医生必须具备的三大技能之一(另两个为临床技能和沟通交流的技能)，也是考核急诊专科医生临床工作能力的主要指标。

5．6培养我国急诊医学专科医师任务的艰巨性我国的急诊医学理论体系尚未成形，但在临床实践过程中，国际上急诊医学的理论体系已日趋完善，研究范畴也渐明确;同时也不乏权威性的急诊医学教材，如《Rosen''''sEmergencyMedicine:ConceptsandClinicalPractice》(第6版;JohnA．Marx;2006)，JAMA对此书的评价是“令人印象深刻的杰作……每个急诊医学图书馆应必备此书”;另一本权威急诊医学专著是《E-mergencyMedicine:AComprehensiveStudyGuide》(第6版;JudithETintinalli;2003)。因此，借鉴国外先进经验，发展中国的急诊医学理论体系并不十分困难。困难在于:如何培养我国急诊医学专科医师?这是一个系统工程，需要各种配套制度(包括人事制度、住院医师规范化培养制度、福利制度、考核制度、准入制度等等)，合格的急诊住院医师培训基地，需要完备的可行的教学计划(如核心课程是什么?)。［5］我国目前还没有正规开展急诊医学专科医师培养计划，图1是我们的急诊专科医师培养过程设想。

6小结

虽然急诊医学是一门新兴学科，但却是一门临床医学的主要学科，它与传统专业的关系是分工不同、各专业是互相补充和衔接，各有侧重，但不能互相替代，虽然经过二十年的发展，急诊医学已初步显现了自己独特临床专业特点，但它仍然处于成长过程中的婴儿阶段，要使其发展壮大，必须给以爱护、扶持。这就要求我们的政府，我们所在的医院，充分认识急诊医学在临床医学中的位置，从政策上给予支持，制定相关的准入制度、专科医师培养制度、福利待遇制度、风险分摊制度等，促进急诊医学在我国的发展。