心力衰竭内科治疗

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急性发生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有较高的近期死亡率，欧洲的一项研究报道AHF住院死亡率为6.7%［1］，美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英国的一项调查中AHF的住院死亡率为15%［3］。AHF治疗的目的首先是挽救生命，降低死亡的危险，同时缓解患者的症状，解除痛苦。不同类型AHF间的临床特点和治疗选择有明显的区别，与慢性心衰在循证医学方面的成就相比，AHF的循证医学的证据还非常有限。

1急性心力衰竭治疗的选择

AHF的现代内科药物和非药物治疗方法主要有：利尿药、扩张血管药、正性肌力药物、呼吸机和血滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF病情的重要方面，依据血压可将AHF分为下列3种类型［4］：①高血压性AHF，动脉收缩压＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分数（EF）保留的心衰，老年女性多见，住院死亡率＜2％；②血压正常的AHF，动脉收缩压在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收缩性心衰的急性失代偿，住院死亡率8％～10％；③低血压性AHF：动脉收缩压＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若为心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同类型患者的预后有明显差别，在治疗的选择上也有明显不同。针对高血压性AHF，积极应用扩张血管药物；对血压正常的AHF，可以慎重应用扩张血管药物；而对于血压低的AHF患者，则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和（或）体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和（或）体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者，可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可积极考虑无创呼吸支持治疗。

2AHF现代治疗措施的循证医学证据

2．1无创呼吸支持

无创呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和双水平间歇气道正压（bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通气。可以增加心排血量，降低心脏后负荷，减少呼吸做功，减少气管插管，降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是：严重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突发的气短伴呼吸频率＞30min-1，有肺水肿的典型体征。在一项有1069例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究中，直接比较了CPAP、biPAP与标准氧疗的临床效果，结果发现，无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸中毒等代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响［5］。一项荟萃分析中，与标准氧疗相比，CPAP和biPAP均能降低气管插管和呼吸机的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，对有适应证的AHF患者，国内外指南均建议积极应用NIRS。

2．2吗啡

吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者，静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学，同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF时能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价，但ADHERE大型注册研究结果提示应当慎用吗啡［7］。这项包括了147362例AHF患者的注册研究中，有20782例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗（约占14.1%），应用吗啡组患者的总死亡率显著高于未用吗啡组，分别为13.0%和2.4%（P﹤0.01）。因为这是一项回顾性观察研究，应用吗啡组的患者病情可能较重，因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论，但这项研究结果致少提示,吗啡不一定能改善AHF患者的预后，需要前瞻性研究来进一步明确这一问题。

2．3扩张血管药物

高血压性的AHF是扩张血管药物的最佳适应证。对于血压正常的心衰患者也可谨慎应用。指南推荐的首选药物是硝酸甘油，其次是硝普钠和奈西立肽。硝酸甘油和硝普钠作为血压高的AHF的常规用药，疗效是肯定的，但安慰剂对照的循证医学证据不多。曾有研究［8］以随机双盲安慰剂对照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中评价了硝普钠的疗效，结果发现，短期（48h）静脉滴注硝普钠并没有降低21d和13周时患者的总死亡率（硝普钠和安慰剂分别为11.5%和10.4%，17.0%和19.0%）。进一步分析发现，在出现胸痛＜9h应用硝普钠者，13周时的死亡率高于安慰剂（分别为24.2%和12.7%,P=0.025）,若在胸痛＞9h开始应用硝普钠，则降低13周时的死亡率约35%（分别为14.4%和22.3%;P=0.04）。人重组B型脑钠肽（rhBNP，奈西立肽，nesiritide）作为治疗AHF的新药，其药理学作用有：均衡扩张动静脉血管、间接增加心排血量，利钠利尿，并能抑制神经内分泌激活的不良作用。在随机对照的VMAC研究中，比较了奈西立肽、硝酸甘油和安慰剂在降低肺毛细血管楔压和缓解气短症状方面的疗效，结果显示奈西立肽的效果明显［9］。因此2001年美国FDA批准奈西立肽可用于在休息时或轻微活动时有气短症状的AHF患者的治疗。但随后有荟萃分析对奈西立肽的安全性提出质疑，该荟萃分析纳入3个对照研究［10］，奈西立肽组485例，对照组（安慰剂或硝酸甘油）377例，结果西立肽组的30d死亡率有升高的趋势（奈西立肽组和对照组分别为7.2%和4.0%，P=0.059）。在2011年发表的ACCEND研究结果对奈西立肽的安全性作出了明确的回答，在这个共入选7141例AHF的大规模、多中心、安慰剂对照研究中，奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率（奈西立肽组和安慰剂组分别为9.4%和10.1%，P=0.31），肾功能恶化率也没有明显增加(两组分别为31.4%和29.5%，P=0.11)，对呼吸困难症状有改善作用，但增加了低血压的发生率，因此不推荐奈西立肽为AHF的常规治疗药物［11］。

2．4袢利尿药

AHF的主要症状呼吸困难和肢体水肿等均由钠水潴留和液体的再分布引起，利尿药是目前唯一的可有效消除钠水潴留及相关症状的药物，可以在数小时内产生明显效果，已经成为心衰治疗的基础药物。同时临床实践和有关研究已注意到，利尿药可能引起肾功能损害，甚至与心衰患者的死亡率增加有关，因此需要循证医学的研究来明确利尿药对近期和远期预后的影响，这有待设计合理的研究来明确，但在AHF，特别是急性心源性肺水肿时，由于病情紧急，利尿药又是不可缺少的药物，因此难以设计安慰剂对照的临床研究来评价利尿药对预后的影响，目前还缺乏大规模随机对照的研究来评价其对AHF预后的影响。而有关利尿药的用法已有对照研究证实［12］，间断静脉推注与持续静脉滴注的临床效果相同。

2．5超滤

用超滤（ultrafiltration）的机械办法清除体内过多的水分，以替代利尿药治疗，不但是有效的，而效果好于利尿药，这在随机对照研究中已经得到证实。在这项200例急性失代偿心衰的随机对照研究中，超滤组和标准治疗组各100例，入选对象均是有明显钠水潴留表现的AHF患者，一级终点是48h的体重减少量和呼吸困难评价。结果表明，超滤组48h体重减少5.0±3.1kg，明显优于标准治疗组的3.1±3.5kg(P＜0.001)，48h净清除液体量也是超滤组多于标准治疗组（分别是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001），90d的再住院率是超滤组低于标准治疗组（分别为18%和32%，P＜0.037）［13］。而不良事件两组相似。超滤技术的开展为有严重钠水潴留症状的AHF的治疗提供了一项有效方法，特别是当患者合并肾功能不全及其他造成利尿药抵抗的情况时。

2．6正性肌力药物

正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力的药物，主要用于严重收缩功能减低而造成低心排血量伴低血压和末梢灌注不良表现的AHF患者，可改善患者的血流动力学和临床症状。主要药物有多巴酚丁胺和米力农。多巴酚丁胺通过兴奋β1受体提高细胞内cAMP浓度而增强心肌收缩力。米力农通过抑制磷酸二酯酶而提高细胞内cAMP浓度，从而增加心肌收缩力。二者在增加心肌收缩力的同时可增加心肌耗氧量，并可能增加室性心律失常的发生。多巴酚丁胺增加心律失常的作用在一项与奈西立肽的对照研究中得到了证实［14］，多巴酚丁胺组与奈西立肽组比较，致命性心律失常（包括持续性室速和心脏停搏）的发生率（分别是12%和1%，P=0.014），非持续性室速的发生率（分别是17%和11%，P=0.029）均有明显增加。OPTIME-CHF研究［15］采用随机安慰剂对照的方法评价了米力农在慢性心衰急性加重患者中的疗效和不良反应。该研究共入选949例急性加重的慢性心衰患者，在标准治疗的基础上静脉滴注米力农或安慰剂48～72h，一级终点事件是60d内因心血管原因的住院天数，结果两组无差别（米力农组和安慰剂组的平均住院天数分别为12.5d和12.3d，P=0.71），院内死亡率（分别为3.8%和2.3%，P=0.19），60d死亡率（分别为10.3%和8.9%，P=0.41），死亡和再住院的联合终点（35.0%和35.3%，P=0.92）均无差别，而持续低血压发生率（分别是10.7%和3.2%，P﹤.001）和新发房颤发生率（分别为4.6%和1.5%，P=0.004）在米力农组均有明显增加。室速和室颤发生率也有增加的趋势（分别是3.4%和1.5%，P=0.06）。ADHERE大型注册研究［16］的分析结果表明，硝酸甘油组、奈西立肽组、米力农组和多巴酚丁胺组患者的住院死亡率分别为4.7%（310/6549例）、7.1%（370/5220例）、12.3%（248/2021例）和13.9%（589/4226例）。这种差别虽与病情有一定关系，但也提示静脉应用正性肌力药物米力农和多巴酚丁胺可能与死亡率增加有关。由于正性肌力药物可能增加AHF患者的死亡率，不推荐它们常规应用于急性和慢性心衰，而主要用于心脏移植术前的短期支持治疗。近年来，也开发了新型的正性肌力药，如左西孟旦（levosimendan），其通过增加肌钙蛋白对Ca2+的敏感性而发挥正性肌力作用。同时有扩张血管的作用。LIDO研究［17］证明，左西孟旦的急性血流动力学效应优于多巴酚丁胺。但在SURVIVE研究中，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦并没有显著降低AHF患者的全因死亡率［18］。因此，左西孟旦目前只被欧洲心脏病学会推荐用于有低心排血量症状、而没有明显低血压的收缩性心衰患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。

综上所述，急性心力衰竭的内科治疗的循证医学取得了一定的成果，主要是无创呼吸支持、超滤、奈西立肽等的效果和安全性；而一些常规治疗方法如利尿药、硝酸甘油、硝普钠等对患者预后的影响还缺乏循证医学证据的支持。