颅脑脑内血肿相关要素

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进展性脑内血肿一般是指患者伤后首次CT检查无脑内血肿，一段时间后再次CT检查发现新的血肿，或者首次检查已有血肿，第二次检查较原有血肿增大。Sanus等［1］定义为：在第二次CT上出现新的病灶，或者首次CT上的出血病灶扩大超过25％。由于该类患者病情发展比较隐蔽，甚至一部分患者入院时无神经生理学及影像学的改变，往往依据头颅CT得以确诊，如诊治不及时常导致病情急剧恶化，预后差。本文探讨影响进展性脑内血肿的相关影响因素，在临床上碰到合并有一个甚至几个相关危险因素时应该加强对患者的监控并及早做出正确判断，提高临床救治效率。

资料与方法

1．一般资料收集我院2009年8月31日－2010年8月31日收治的613例患者临床资料。男427例，女186例。平均年龄（47．27±15．88）岁。纳入标准：排除伤后他院收治而后转来我院的患者、伤后24h内入院并在入院时24h内及24－72h内接受CT检查的患者、年龄≥18岁、住院时间≥3d。

2．方法记录患者的性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、伤后至入院时间、颅脑损伤诊断（如脑挫伤、硬脑膜外／下血肿、脑内血肿、颅骨骨折等）。

3．统计学处理应用SPSS17．0统计软件，计量资料以均数±标准差（珚x±s）表示，计量资料间差异性用方差分析和t检验，影响颅脑外伤合并多发伤患者，预后的多因素相关性用Spearman相关性分析及Logistic回归分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1．进展组数据符合进展性颅内血肿的有80例，男54例（67．5％），女26例（32．5％），平均年龄（48．85±15．79）岁。其中进展性脑内血肿49例，硬脑膜外血肿24例，硬脑膜下血肿7例。4－8h内发生38例，8－12h内发生13例，12－24h内发生17例，1－3d发生11例，＞3d的1例，手术68例，其中2例2次进展性血肿，手术2次。入院时平均GCS为（10．88±3．48）分，伤后入院平均时间（2．11±1．91）h，平均住院（30．38±25．77）d，合并脑挫伤73例（91．3％），蛛网膜下腔出血53例（66．3％），硬脑膜外24例（30％），硬脑膜下48例（60％），脑内血肿17例（21．3％），颅骨骨折39例（48．8％），出院时平均格拉斯哥预后评分（GOS）为（3．55±1．51）分。

2．非进展组数据共533例，男373例（70％），女160例（30％），平均年龄（47．03±15．89）岁。入院时平均GCS为（12．42±3．56）分，入院平均时间（2．45±2．60）h，平均住院（16．76±15．19）d，合并脑挫伤364例（68．3％），蛛网膜下腔出血321例（59．2％），硬脑膜外102例（19．1％），硬脑膜下163例（30．6％），脑内血肿32例（6％），颅骨骨折161例（30．2％），出院时平均GOS（4．51±1．14）分。

3．两组间数据对比两组间患者的年龄、蛛网膜下腔出血、入院时间的差异无统计学意义。入院时GCS评分、脑挫伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、颅骨骨折、出院时GOS评分的差异有统计学意义（P＜0．05）。

4．Spearman相关性分析及logistic回归分析Spearman分析表明进展性颅内血肿与GCS呈负相关（P＜0．05），与脑挫伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿及颅骨骨折呈正相关（P＜0．05）。Logistic回归分析表明脑挫伤、硬脑膜外／下血肿、脑内血肿及颅骨骨折是进展性血肿的独立危险因素。讨论随着近年来影像学的发展，关于进展性脑内血肿的报道逐渐增多，检出率也较以往增加，本研究检出率为13．05％，与文献报道一致［2，3］。本研究显示，年龄与进展性血肿的发生无相关性。进展性脑内血肿的发生主要与GCS、脑挫伤、硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿以及颅骨骨折有关，而且脑挫伤、硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿以及颅骨骨折则是其独立危险因素。本研究表明，GCS评分高的患者一般预后较好，进展性脑内出血的发生率也较GCS低的患者低，入院时即有脑内血肿或有脑挫伤、颅骨骨折的患者其进展性血肿发生率高，许多文献也有类似报道，认为脑挫伤和颅骨骨折是进展性脑内血肿发生的一个重要因素［7－9］。关于进展性脑内血肿发生的时间及类型，一般伤后4－8h内发生的主要表现为着力点部位发生的硬脑膜外和（或）下血肿，伤后8－24h内发生的主要位于对冲部位的脑挫裂伤及脑内血肿。这与诸葛启钏等［10］的报道基本一致。

进展性血肿由于发展相对隐蔽，临床上发现和处理不及时往往患者预后极差。本研究表明，进展组相对非进展组住院时间延长，住院费用增加，且预后不好（GOS3．55±1．51vs．4．51±1．14）。尽管目前尚无行之有效的办法预防进展性脑内血肿的发生，但如何及时有效的检出是当前要考虑的。目前主要确诊手段是头颅CT，其检出率与首次CT检查和复查的时间有关［11］，发现进展性脑内血肿的阳性率及效率取决于做CT的时间间隔及频率。间隔时间短、频率高，阳性率发现几率增加，同时会导致有效医疗资源的浪费及患者医疗成本的增加。间隔时间长、频率低则不能及时获知病情进展。因而对于是否常规实施CT复查以及复查间隔时间仍存在争议。

我们认为，在没有其他快捷安全有效的检查方法出现之前，结合患者的临床表现及时进行常规CT复查是必要的。由于血肿的进展需要一段时间才能被检出，因此如何制定合适的CT复查时间窗，既及时发现病情变化，又能避免医疗资源的过多浪费，值得我们思考。这需要研究大样本脑外伤患者从受伤到出现进展性血肿的时间。本样本大多数患者（85％）出现在伤后24h内，因此受伤后的第一个24h应结合患者临床指征变化密集复查。