胸外科纵隔镜运用价值研究

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近年来，电视纵隔镜检查术(video-mediastinoscopy，VM)作为一种诊断性技术已被广泛应用于临床，并逐渐成为纵隔疑难疾病诊断和肺癌术前病理分期重要的手段之一。2008年12月～2011年8月，我科为82例拟诊纵隔疾病、肺癌等患者进行VM检查，现总结其在纵隔疾病诊治、肺癌的术前分期中的应用经验，探讨其在胸外科的临床应用价值及其意义。

一、临床资料与方法

1.一般资料

自2008年12月至2011年8月，我们行纵隔镜检查术82例，其中男47例，女35例;年龄31～73岁。术前均行胸部增强CT检查，其中7例行PET-CT(正电子发射计算机断层X线计算机体层)检查，病变均位于前纵隔及中纵隔，术前根据影像学及临床症状初步诊断为良性病者27例(32.9%)，包括结节病20例、结核5例;恶性病者57例(67.1%)，包括侵袭性胸腺瘤1例、淋巴瘤19例、肺癌淋巴结转移37例。其症状主要临床表现为咳嗽、胸闷、胸痛、发热、声音嘶哑等，其中1例有上腔静脉梗阻症状。术前依据胸部CT定位决定手术方式。

2.手术方法

82例患者予静脉全身麻醉，均单腔插管麻醉。均经颈纵隔镜检查，患者体位:仰卧位，肩下垫枕，头部后仰。术者位于病人左侧切口位于胸骨切迹上一横指处作一长约2.5cm横切口，分离至气管前间隙，术者左手背伸，沿气管前间隙用中指向下顿性分离后置入纵隔镜，按顺序探查气管两侧及隆凸下、左右主支气管旁可疑肿块或肿大淋巴结，电凝烫开包膜，应用活检钳钳取足够大肿大淋巴结送检，必要时多次多部位反复活检，对于不明确是否为肿大淋巴结，活检前必须用注射器回抽是否有血，以免损伤大血管。术毕40ml生理盐水冲洗腔道，确切止血后，逐层缝合，无须放置引流。

二、结果

82例患者手术过程顺利，术中失血微量，未输血。平均手术时间1小时，术后监护12～24小时，随后出院或转至肿瘤科继续治疗;所有患者无术后并发症发生，平均住院4天。术后均获得明确病理诊断(确诊率100%)。其中良性病变42例(51.2%)，包括结节病22例，结核病17例，castleman病［1］3例;恶性肿瘤40例(48.8%)，包括肺鳞癌转移癌17例，肺腺癌转移癌14例，肺小细胞肺癌转移癌2例，恶性淋巴瘤7例。术前术后诊断符合率59.7%(49/82);术前误诊率40.3%(33/82)。

三、讨论

1、纵隔镜检查术在胸外科的主要临床应用1．纵隔肿大淋巴结或不明肿物的诊断纵隔内不明肿物或单纯纵隔内淋巴结肿大，其性质较复杂。单纯依靠影像学技术往往难以明确病变的性质，虽然近年来PET-CT的临床应用越来越多，但它仍不是诊断的金标准。通过纵隔镜钳取组织标本，明确病理诊断，是最有效的诊断措施。本组多例术前根据影像资料诊断为恶性肿瘤患者，经纵隔镜检查确认为结节病或结核而获得正确治疗;数例多途径检查未能确诊的纵隔型肺癌也通过纵隔镜检查确诊，显示了该方法的准确性和优越性。本组82例均在术中通过冰冻切片获得病理诊断结果，纵隔镜的术中直接诊断率为100%。临床结果表明，纵隔镜检查术通过钳取组织标本进行病理诊断，从而达到诊断的金标准，因此纵隔镜检查术对纵隔不明性质肿物或肿大淋巴结的诊断有着极大的帮助。2．肺癌的术前分期肺癌术前的TNM分期中，N分期的临床最常用非创伤性手段主要依靠CT和PET-CT。其中PET-CT明显优于CT:PET-CT对纵隔淋巴结的敏感性为85%、特异性为90%，而CT的敏感性为45%、特异性为80%［2］。但在较小的淋巴结转移，PET可以为假阴性。而假阳性在我国以纵隔淋巴结核和淋巴结炎较为多见。一些研究表明，CT和电视纵隔镜的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为63%、57%、59%、41%、77%和89%、100%、97%、100%、96%［3］。在评价纵隔淋巴结有无转移时，要求检查方法具有较高的敏感性和较低的假阴性，因此电视纵隔镜很明显是纵隔淋巴结分期的金标准。根据国际标准肺癌患者应在术前常规进行电视纵隔镜检查除外N3，病理结果若为阳性，则不适合手术，应进行化疗或放疗;但国内绝大部分学者没有达到此要求，国内目前仍然停留在CT显示肺癌晚期无手术指证前提下，纵隔淋巴结肿大，需明确病理类型后进行下一步治疗，才行纵隔镜活检术，包括我们自身。目前还没有一种单一的影像学手段可以准确评价肺癌患者有无潜在的纵隔淋巴结转移，如果周围型肺癌≥2cm，即使CT下纵隔淋巴结无肿大，仍然需要进行纵隔镜检查。因为Ⅰ期病变纵隔淋巴结隐性转移的发生率亦高达10%～25%。为了制定严谨的肺癌治疗方案，为了缩小与国际肺癌研究的差距，纵隔镜活检术应在国内肺癌患者中广泛应用。

2、纵隔镜活检术路径的选择及其风险纵隔镜检查术的常规手术径路包括:(1)经颈纵隔镜检查术;(2)胸骨旁纵隔镜检查术［4］。术前必须备好胸骨锯及常规开胸包，以防术中撕裂大血管导致大出血。本组病例全部经颈部纵隔镜活检，鉴于纵隔镜活检术的风险，检查中轻柔的手法至关重要。手指沿气管前间隙向下方及两侧分离的同时，沿途应触摸定位相关大血管(主动脉、肺动脉、无名静脉、腔静脉等)。不宜盲目强行剥离，肿大淋巴结周围组织的分离也应适可而止。术中切忌暴力操作，应在直视下紧贴气管寸劲缓慢滑行。对于不明确是否为肿大淋巴结，活检前必须用注射器回抽是否有血，以免损伤大血管。对创面的渗血，以压迫止血及填塞明胶海绵非常有效。本组病例均不置纵隔引流管，经观察未发现有异常。

3、纵隔镜活检术的临床应用价值纵隔镜活检术操作简单，对纵隔不明肿物或肿大淋巴结的确诊率达100%，尤其是对术前误诊为恶性肿瘤的良性疾病更有价值，避免了因误诊给患者带来的危害。普遍学者认为颈部纵隔镜活检术主要用于1至5组淋巴结的活检，经过努力，我们也可以做到第7组淋巴结的活检基本不采取胸骨旁纵隔镜活检术。我们认为随着VATS(电视胸腔镜手术)技术的越来越熟练，其完全可以替代胸骨旁纵隔镜活检术，所以我们不建议胸骨旁纵隔镜活检术的开展。此外，对于术前伴有上腔静脉梗阻综合征的患者，过去曾认为是纵隔镜手术的相对禁忌证，近年来的临床研究显示，纵隔镜手术作为诊断上腔静脉梗阻综合征的手段同样具有较高的敏感性、特异性及安全性［5］。本组中1例伴有上腔静脉梗阻综合征的患者，经纵隔镜检查后获得了明确的病理诊断为肺腺癌。