泌尿科内镜教学与规范培训

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近年来，泌尿外科手术紧跟国际发展趋势，各类新技术、新方法、新思路蓬勃发展，泌尿外科的诊断和治疗模式发生了巨大变化，内镜手术已成为现代泌尿外科手术主流。包括膀胱镜、输尿管硬镜和软镜、电切镜、经皮肾镜、常规腹腔镜、单孔腹腔镜(LESS)、机器人腹腔镜、经自然通道腹腔镜(NOTES)等已广泛应用于临床。为了满足临床泌尿外科的需要和不同阶段学生和医师的培养，内镜教学和规范化培训显得尤为重要。相比于开放手术的培养，内镜教学和培训有其特殊的地方。内镜培训应分为几个不同阶段，见习培训、模拟训练和实际操作。培训方法应包括传统教学、多媒体教学、以问题为基础学习(PBL)及网络教学等多种教学方法相结合以达到满意的教学效果。

1内镜培训的不同阶段

1．1见习培训

见习培训应首先熟悉不同的内镜器械，了解不同器械的基本结构、型号、功能和原理，以及检查前的准备，了解器械不同操作通道的作用。认真观摩不同器械安装、拆卸、使用步骤和过程。教学和培训中也应因材施教，对于见习医师、实习医师、研究生、进修医师、住院医师，应根据其基本技能、专业知识、接受能力和操作能力的不同，教学和培训的要求和深度应有所区别。一些进修生有一定的临床经验，一般接受较快，见习培训时间可缩短，对于初学者应讲解细致，而对于有一定临床经验者应提纲挈领，重点讲解。

1．2模拟培训

随着现代科技的发展，模拟培训在泌尿专科医师培养中有着无可替代的优势，有利于提高培训质量和专科医师的成长，专科医师应进行必要的模拟培训［1］。在模拟器上可进行了膀胱镜、硬性、软性输尿管镜、电切镜、经皮肾镜、常规腹腔镜、LESS等内镜基本技能的规范练习，在熟练掌握各种基本操作后，掌握器械安装、活检钳、异物钳、抓钳、超声刀、电切刀、激光等常规器械使用后，学生可在模型上进行软输尿管镜、经皮肾镜等各种内镜的实战练习。模拟器可模拟术中出血情况，如果操作失误将导致出血，影响操作。模拟状况越接近实际情况，模拟训练效果越好，利于缩短模拟训练到实际操作的转变时间。在完成腹腔镜模拟机和训练箱的基本技能练习后，可进行腹腔镜肾盂输尿管成形、膀胱尿道吻合、腹腔镜肾部分切除术等较为复杂的模型练习。但模拟器无法模拟人体的真实环境，而且，不需要助手、麻醉医生和护士的配合，无术中人体内环境变化对手术的影响。因此，模拟培训更适合用于熟悉器械，熟练基本操作。

1．3实际操作

实际操作应按照先简后难的原则，内镜的检查和治疗是一个逐步熟悉的过程。如膀胱镜检查，女性患者尿道较短，放置内镜较易成功，而高龄男性患者通常伴有前列腺增生，放置内镜需要较长时间的锻炼和培训。但并非女性患者就容易学会放置内镜，初学者通常易犯的最常见错误是误将内镜放置于女性阴道内。所以对于初学者应耐心细致讲解操作程序和要点。而对于有一定内镜基础的进修医生，常见的问题是操作不规范，但其已形成习惯，对于这类学生应主要矫正其不规范操作流程，在原手术技能的基础上提高专业能力水平。对于较为复杂的输尿管镜和腹腔镜，在学生进行实际操作前，宜在其熟练见习培训和模拟培训的基础上进行实际演练。通常要求学生在看懂、看熟练的基础上进行操作。否则，可能会出现操作手忙脚乱、误伤输尿管、血管等重要脏器，造成严重医疗后果。教师应严格把关，适时终止操作过程，既利于学生技能的培养，避免损伤输尿管镜、腹腔镜等贵重的医疗器械，又不打击学生的自信心，避免严重的医疗事故。

2内镜培训的方法

2．1多媒体教学

多媒体教学使学生接受信息更多元化，教学中很多图片和影像资料需要讲解，多媒体教学可采用手术图片、录像、模拟动画，将一些临床中不易接触到的知识、操作通过多媒体技术展现出来，学生通常会印象深刻，学习兴趣提高，达到很好的教学效果。如LESS动画手术。一些仪器造价昂贵，不可能所有学员都能接触到，如机器人腹腔镜尚不能完全普及，多数情况下只能依赖多媒体提供的影像资料来学习。事实证明，多媒体教学毕竟不是真实的环境，学生没有身临其境的感觉，多媒体教学与传统教学不能相互取代，二者可以互相补充，相得益彰［2］。

2．2网络教学

网络技术在泌尿外科教学中的应用可使学生对见习培训、模拟培训进行回顾，发现学习的不足，通过网络多媒体资料进行再学习，以提高学习效果。学生不仅可以下载教师的影像课件，也可在线观看，而且，国内外的多家大型专业网站部分资料也是免费对外开放，网络知识可对课堂内容进行补充，学生也可吸取不同医院、不同地域泌尿外科内镜技术的经验。学生首先应根据课堂内容去网络查询相关知识，消化课堂内容后在课外时间通过网络资料进行培训的再回顾和提高。当然，网络知识有时也是鱼龙混杂的，这也要求同学有一定的鉴别和分析能力。

2．3传统教学

传统教学与网络教学和多媒体教学最大的区别在于学生在培训过程中可接触真实的器械和患者。模拟操作可接触器械，但模拟环境毕竟不同于真实患者，不能感受到真实的患者和不同的手术情况，且无麻醉、手术护士的配合。传统教学最大的特点是言传身教，学生会有一种临床医生的感受。实际参与会有不同感受，如内镜有不同度数，不同的内镜下视野不同，实际操作中的角度变化会明显影响手术操作，这是教学软件所不能提供的教学信息。而且人体毕竟是非常复杂的，再完善的模拟器也不能模拟出与人体完全相同的环境，术中突发情况则更为复杂。

2．4PBL教学

PBL教学模式是先提出问题到讨论问题，最后解决问题，该模式并不一定要求1个完整的病例，可融合多个病例出现问题，但是在讨论过程中通过一次讨论可以学习到多个病例可能遇到的问题，达到举一反三的效果。PBL教学其核心强调是学［3］，旨在调动学生的学习积极性，通过学生的思考以达到锻炼其临床思维的目的。讨论过程中学生可以对相关知识进行回顾，从而对知识有一个系统连贯的掌握，当然这对学生有一定的挑战性，要求学生有较牢固的基础知识，才能够有效锻炼学生有效解决问题的能力。内镜教学和操作中并非是固定规律，一成不变的，学生可以充分发挥其想象力，对一些理论和实际操作提出质疑，通过讨论强化印象，最后教师可提供不同的临床资料、图片、影像等，对所提问题的不同答案作出肯定或否定的结论。

3内镜培训的规范化

内镜教学需要有规范化的培训，尤其对于住院医师，见习医生、实习医生、进修医师和研究生通常转科时间短，且相对专业知识薄弱，对其阶段性要求也不高，通常不能达到规范化培训的效果。规范化培训要求有相对长的学习时间、规范的模拟培训器械、规范的教程以及规范的培训。美国等国家的医师培训系统化规范化，医师在培训后可达到较高的水平，我国的专科培训尚处于起步阶段，制度、章程不断完善，培训效果也不断提高。目前，泌尿外科内镜技术发展迅速，教学手段和方式也在不断改进，但无论何种教学方法，都应该有规范的教学和培训过程，规范化培训过程对学生和医生都可能会产生很大的影响，基础牢固、动作规范才是提高内镜技术的根本，一旦养成不良的习惯，就很难改掉。细节决定成败，学生应接受规范的培训，打下一个良好的基础。但在培训过程中方法并非单一，也并非某种方法最好，通常教学和培训中要求结合传统教学、多媒体教学、网络教学和PBL教学等不同方法，取长补短，互相弥补不足，才能达到临床教学和培训的最佳效果。