结直肠肿瘤外科治疗思索

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结直肠肿瘤致肠梗阻是结直肠肿瘤晚期常见的临床表现，是常见的外科急腹症之一。结直肠肿瘤致急性肠梗阻的发生率及病死率高，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，一旦出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常棘手。选择处理方法是否正确直接关系到患者的预后。随着外科技术的进步，治疗方法更加多样化，并基本趋向于一期切除吻合术或结肠次全切除吻合术［1］。我院2006年6月至2011年6月共收治结直肠肿瘤并急性肠梗阻患者97例，均行手术治疗，现回顾分析如下。

1临床资料

1．1一般资料

本组患者97例，其中男52例，女45例，年龄21～84岁，平均58．1岁；右半结肠癌32例，左半结肠癌28例，直肠癌37例；中、高分化腺癌56例，低分化腺癌28例，黏液腺癌13例；DukeB期44例，C期41例，D期12例。均通过腹部X线片、CT、超声、肠镜下活组织病理检查以及术中冷冻病理切片明确诊断。本组病例均于入院前1～15d开始出现不同程度的肠梗阻表现，主要为腹胀、便秘、恶心、腹痛、肛门停止排便或仅少量排气。30例入院时表现为完全性肠梗阻。

1．2治疗方法

1．2．1围手术期处理

患者入院后立即禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱及电解质平衡紊乱等治疗。同时积极处理各种合并症，如：高血压、冠心病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等，经1～3d治疗及观察，待患者全身情况改善后再行手术探查。

1．2．2手术方式

手术治疗97例。右半结肠癌30例行一期右半结肠切除、回横结肠吻合术，小肠积气积液经内减压排入游离预切的右半结肠，2例癌肿不能切除行捷径手术；一期左半结肠切除肠吻合术15例（术后发生吻合口漏1例）；Hartmann手术13例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3～6个月后均进行了顺利关瘘手术；27例直肠癌行Dixon术（其中9例行横结肠预防性造瘘术），10例低位直肠癌行Miles术；肿瘤无法切除行单纯结肠造口6例（低位直肠癌、体质差、年龄大以及远处转移的患者）。

1．3结果

发生术后并发症共16例，占16．5％，其中心脏疾病3例，不易控制高血压1例，伤口液化2例，切口感染4例，肺部感染2例，伤口裂开1例，应激性溃疡1例，下肢静脉血栓形成1例，泌尿系感染2例，吻合口漏1例，因并发全身多器官功能衰竭死亡1例。

2讨论

2．1本组结直肠癌致肠梗阻的特点

（1）患者均表现出由不完全到完全性肠梗阻的亚急性发展过程，本组病例患者均以不同程度的肠梗阻就诊，并表现出逐渐加重的趋势，其中49例发展为完全性肠梗阻；

（2）术前无法进行理想的肠道准备，肠内细菌大量繁殖，增加腹腔感染机会，术后并发症多，病死率高；

（3）老年患者居多，60岁以上者占59．7％（58／97），术后并发症较多。本组97例手术患者，术后发生并发症16例，占16．5％；

（4）病理类型以腺癌为主，分化程度较高，但分期较晚，本组患者无DukeA期，提示梗阻的发病率与肿瘤的恶性程度无关，而与肿瘤生长方式及浸润程度有关。

2．2术前准备及手术方式的选择

对于不完全性肠梗阻的患者可在密切观察下进行非手术治疗（禁饮食，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素，积极治疗合并症），同时进行充分的术前准备，以争取创造更好的手术条件。由于结肠癌急性肠梗阻是一种闭袢性肠梗阻，易发生肠壁缺血坏死、穿孔、中毒性休克等严重并发症［2］，因此不能进行常规的肠道准备，可以口服石蜡油，配以少量多次低压灌肠为主，如梗阻缓解可行限期手术，如病情加重或经治疗无效，应急诊手术。急诊手术目的是首先解除梗阻，若条件允许的情况下应切除肿瘤。其手术方式的选择应根据患者全身情况、肿瘤位置及局部肠道条件而定，不能一概而论。对于右半结肠癌伴肠梗阻的术式选择，大家的意见较一致，可行一期切除吻合术，本组32例右半结肠癌有30例行一期切除吻合，均未出现肠瘘；但对于左半结肠癌梗阻的术式选择，目前仍存在争议。争议焦点是一期切除吻合还是分期手术。而采用何种术式应根据患者的具体情况来定：对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症者，行一期切除吻合较为安全［3］。一期肿瘤切除肠吻合术优点是住院时间短、避免多次手术和人工造口给患者带来的精神与肉体上的痛苦。因此，有越来越多的学者认为一期切除吻合是可行的［4］。国内多用术中肠道灌洗一期切除吻合术，由于术中对肠道进行严格灌洗，与没有梗阻的肠道术前准备具有相同的效果，并不增加切口感染率和吻合口漏，因而效果较好。此外，直肠癌在一期切除吻合的基础上可同时行横结肠预防性造口术，可明显降低吻合口漏的发生率，且二次还纳时较Hartmann手术更为便捷。本组15例左半结肠癌及27例直肠癌使用以上两种方法行一期切除吻合，临床效果满意。对基础疾病多、麻醉耐受差的患者，Hartmann手术具有并发症少的优点，该术式较其他常用术式更适合高龄急性左半结肠癌性梗阻患者［5］。Hart－mann手术主要适应于肿瘤尚能根治性切除，但由于全身情况欠佳或局部肠道情况较差而不适宜一期吻合的患者。本组Hartmann手术13例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3～6个月后均进行了顺利造瘘还纳术。对于高龄、一般情况差或伴有严重的基础性疾病，不能耐受较长时间手术的患者，放弃一期切除，仅行简单的梗阻近端双腔造口术或捷径手术解除梗阻，待全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。其优点是一期手术简单安全，二期手术前可进行充分的肠道准备及新辅助化疗，根治性切除和淋巴清扫也可、以进行得更加彻底；本组肿瘤无法切除行单纯结肠造口6例，其中1例为冠心病合并COPD患者，考虑其基础疾病及晚期肿瘤梗阻，尽量缩短手术时间，未作肿瘤切除，仅行单纯结肠造口术。对于术前结直肠癌引起的急性梗阻行金属支架置入，相对急诊造瘘而言，具有疗效好、住院时间短的优点，因此是手术前一个较好的过渡性治疗措施，通过植入金属支架（EMS）假体解决梗阻。结肠支架植入术还可作为结直肠癌并肠梗阻的术前治疗，通常内支架置入后，能够在48h内使肠腔的梗阻得到缓解，从而减少结肠内容物，减缓肠管的缺血情况，为进一步手术创造更佳的条件，可在充分肠道准备下安全地行择期肿瘤切除［6、7］。Camunez等报道80例，放置成功70例，解除梗阻67例，仅2例发生肠穿孔，33例7d左右行择期手术，35例仅行支架放置。该法能有效解除梗阻，清洁肠道，改善患者的全身情况，争取手术时机［8］。本组1例行结肠金属支架植入（肿瘤距肛门25cm），待梗阻解除及营养改善，植入术后2周行一期切除吻合术。也有研究显示，金属支架置入可显著降低严重并发症发生率、减少结肠造口比例、缩短住院时间，而长期预后与对照组无显著差异［9］。国内也有研究显示，手术患者与非手术患者出院后的病死率并无差别［10］。但术前置入支架从而转为限期手术与传统的急诊手术相比，前者的术后并发症明显少于后者。所以这是一种切实可行的外科手段，值得进一步探讨应用。

2．3并发症的预防

本组术后并发症发生率为16．5％（16例），且结直肠癌性肠梗阻术后最常见的并发症为切口感染与肺部感染。发生原因与患者营养不良、低蛋白血症、贫血及伴有其他脏器疾病的存在有密切关系［11］。本组4例切口感染患者术前均存在营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡和酸碱代谢紊乱；2例肺部感染患者中1例术前存在慢性支气管炎、气胸等呼吸道并发症。术前改善机体状况，针对性地加强围手术期处理，对预防并发症的发生，降低病死率有重要的作用。

（1）针对性应用抗生素：早期可针对肠道杆菌和厌氧菌选择有效的抗生素，减少毒素释放，为术后早期恢复创造有利条件。有研究表明预防性应用抗生素可降低术后并发症的发生率。

（2）纠正电解质紊乱和酸碱失衡的，保持内环境的稳定；术前肠道准备及术中必须作肠腔减压、肠腔灌洗等措施，以消除肠管扩张及肠壁水肿，改善血循环，保证一期切除吻合口的愈合，减少吻合口漏及腹腔感染等并发症的发生。

（3）积极治疗合并症：结直肠肿瘤合并梗阻的患者大多年龄较大，多有高血压、心脏病、糖尿病等合并症，这是影响患者预后的主要因素，对于这类患者术前应请相关科室会诊评估手术风险，制订合理有效的围手术期处理方案。

（4）患者常伴有不同程度的营养不良、低蛋白血症和贫血，围手术期应进行必要的胃肠外营养支持，以改善患者营养状况，保证吻合口的愈合。

总之，对于结直肠癌并急性发肠梗阻患者，手术仍是治疗首选。结直肠癌并急性肠梗阻时可考虑肿瘤一期根治性切除吻合，必要时行预防性结肠造口术。选择合适的手术时机及手术方式，合理的围手术期处理，是降低病死率、减少并发症、提高术后生存质量、延长术后生存时间的关键。