谈论颅脑外科手术认识

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颅脑外科术后出血是神经外科手术中比较严重的并发症，常会引起患者神经功能障碍甚至死亡，同时也给患者及其家庭带来沉重的精神伤害和经济负担。如何在手术中快速止血，减少创伤？如何有效减少甚至避免术后再出血的风险？这是许多神经外科手术中必须考虑的内容。颅脑外科手术过程的止血方法有许多种，主要包括双极电凝止血，药物止血以及局部止血材料的应用等，但各种止血材料临床应用后各有优缺点［1］。可吸收止血膜（大清生物纸）是近年来新研发的一种采用两种天然多糖材料制成的具有快速止血和安全降解特点的新型生物材料，已在外科许多领域广泛应用并取得了显著的效果。我院在颅脑外科手术中使用应用北京大清生物技术有限公司生产的可吸收止血膜，用于术中创面止血，取得良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2009年9月至2011年6月我院颅脑外科手术患者178例，其中包括颅脑损伤病例92例，脑出血患者44例，颅脑肿瘤患者42例，分成Bio-Paper组和对照组。Bio-Paper组90例患者，男63例，女27例，年龄26～73岁，术中使用可吸收止血膜。对照组88例，男53例，女35例，年龄28～72岁，术中使用常规止血材料明胶海绵。

1．2操作方法

Bio-Paper组：常规止血后，将可吸收止血膜平铺于明胶海绵上，根据创面大小情况剪裁，将可吸收止血膜的一面用于创面。颅脑外科在处理去除骨瓣硬膜与颅骨间隙出血时，可剪成长条填塞在硬膜和骨瓣之间，可吸收止血膜的一面贴于硬膜上，用小针细线每隔50mm左右在硬膜与骨缘（或骨膜）悬吊；脑出血血肿清除后，脑内深部有散在的出血点或渗血时，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面贴在出血点或渗血处，其大小的使用根据出血和渗血量而决定。也可将可吸收止血膜平铺于用手术刀抛开厚度减半明胶海绵（厚为2．5mm），用于颅脑肿瘤切除后的手术创面。对照组：充分电凝止血基础上，先用止血棉吸干术野渗血，根据手术创面大小，剪切明胶海绵，揉搓后应用于创面，按压至血液凝固为止。1．3统计学方法应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1手术创面即刻止血效果

Bio-Paper组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为95．56％（86／90例），有4例患者因为局部出血量较多，常规止血不够彻底，有从创面上滑脱的现象，经过局部双极电凝止血后，再次使用产品，对创面产生了较为牢靠的吸附作用。对照组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为63．64％（56／88例），明胶海绵止血通常需要加压按压，由于部分创面位置手空间影响，不易按压（20例），故产生滑脱影响即刻止血效果。还有部分病例（12例）因为出血量较大未能贴合创面造成滑脱。两组即刻止血率比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

2．2术后

24h出血量通过观察术后24h引流量来判断大体出血量，见表1。

3讨论

可吸收性止血材料可以直接减少机体失血从而有效维持血容量，避免全身凝血药物使用所带来的不良反应，减少输血及手术时间；而且能够间接地缩短患者的ICU停留时间及住院时间从而降低开销［2］。目前市场已开发出多种不同组成和不同机制的止血材料，这些材料因其各自的特性而被应用于不同场合，但因为材料的特性不足，常常在外科手术中使用受限。氧化纤维素与氧化再生纤维素类产品能降低损伤组织周围pH值，这种高酸性环境易造成损伤组织周围炎症反应，使伤口愈合延迟［3］。可吸收纤维蛋白胶作为体内止血材料的不足之处是成本高，可能带来人体或动物血源性疾病感染等［4］，在美国和国内的应用都受到一定的限制。微纤维胶原和胶原纤维网止血材料来自牛皮，患者可能发生过敏反应，表现为发热、嗜酸粒细胞增多、皮肤过敏反应［5］。理想的止血材料应具备以下特点：止血迅速、无毒性、无抗原性、不增加感染概率、不影响组织愈合、价格便宜［6］。止血用明胶海绵经牛皮提取并纯化而成，其多孔结构可吸收重于自身45倍的血液，在吸收血液后体积膨胀封闭血管裂口或创面，并激活血小板，促进血凝块形成，达到止血目的。止血明胶虽然来源于动物组织，但没有抗原性，无组织反应，留在体内经酶作用4～6周后可被人体消化吸收。普通明胶海绵产品价格较低，应用较普遍。但由于明胶是一种异物，可能增加伤口感染，尤其是污染的伤口，另外黏附性较差，易脱落，更适合与其他止血材料联合使用［7］。同时因其吸收血液后膨胀可能压迫伤口周围组织，故不适用于靠近神经或空间狭小的手术部位。明胶海绵需机体的凝血因子参与才能止血，故对凝血机制障碍者止血效果不理想［8］。可吸收止血膜（大清生物纸）具有止血、体内生物降解、促进愈合等特点。其主要止血机制为：吸水后形成水凝胶分子，其中的羟基与纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤维蛋白的交链，加速血液凝固，减少出血；黏附于出血周围的组织，压迫创面，阻止进一步出血；使血液黏稠减少血液的流动性，促进止血［9］。医用透明质酸钠近年来临床已广泛应用，在各种手术中用于预防组织的粘连，实验证明透明质酸钠是一种天然降解，具有吸收性的生物医学材料。羧甲基壳聚糖是新型的壳聚糖衍生物，不仅保持了壳聚糖的优异生物特性，如良好的生物相容性、生物降解性、无毒及抗菌等特点，还具有良好的水溶性。羧甲基壳聚糖可激活凝血系统，促进红细胞、血小板聚集，起到快速止血的作用。采用两种天然多糖材料为原料，作为医用体内植入材料，大清生物纸具有生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外。

良好的安全性还体现在：对局部组织没有刺激性，也没有免疫原性和动物传染病的风险，并且对神经纤维也没有损害［10］。将可吸收止血膜和明胶海绵的结合使用，充分发挥了可吸收止血膜对创面吸附性强，即刻疗效止血疗效突出的特点，同时通过明胶海绵比较突出的吸水性能，可以有效达到防止术后出血的止血功效。也规避了明胶海绵吸附性差、对局部组织有刺激、凝血机制障碍者无法使用的特点。而且二者的pH值均为中性，结合使用不改变周围组织的pH值，无神经纤维的损伤，尤其在脑部手术中，将可吸收止血膜贴敷在硬脑膜缺损的脑组织表面，有效防止脑组织与硬脑膜修补材料粘连，还可有效避免及降低术后癫痫发作。通过此项对照研究表明：可吸收止血膜在颅脑手术中的应用可以有效提高手术的即刻止血效果，改善24h术后的出血量，避免全身凝血药物使用不当所带来的不良反应，减少输血及手术时间，而且能够间接缩短患者在ICU停留时间及住院时间，提升经济效益。和明胶海绵的合用可以达到更好的功效，有效预防再出血的发生，并且能够有效地防止组织粘连及术后癫痫的发生，适宜在颅脑外科手术当中应用。