优化临床路径思索

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手术创伤通常不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。快速康复外科(fasttracksurgery)是将同手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成fi：4新理念．是采取优化的临床路径．强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。以往胃肠道肿瘤手术患者通常术后7～10d才能康复出院．而应用快速康复外科的理念，患者术后3-6d就可以康复出院。快速康复外科的主要措施包括：(1)手术前不再常规进行机械性灌肠或E1服泻药行肠道准备．以避免导致患者脱水及电解质失衡：(2)患者手术前不再整夜地禁食，在手术前2h喝含碳水化合物的饮品．这样不仅可以缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制手术后的分解代谢；(3)不再等到手术后4-5d患者肠道通气或排粪后才恢复口服进食．而是鼓励其在手术后的第1天就开始少量口服清流质，到手术后的3～4d可以恢复口服半流饮食，减少或停止静脉输液：(4)减少以往手术时常规放置的多种导管，如鼻胃减压管或腹腔引流管等．以减少患者的疼痛，增加患者的舒适度：(5)特别强调手术中全身麻醉插管的同时加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外导管在术后48h内进行持续给药止痛．应用中胸段硬膜外神经阻滞麻醉，可以阻断交感神经兴奋．减轻创伤应激反应．患者在充分止痛的情况下，手术后第1天即可以离床活动．早期的下床活动可以促进机体合成代谢．有利于体力恢复及营养的补充。硬膜外使用罗哌卡因等神经阻滞药还有促进肠蠕动的作用：尽量避免吗啡等阿片止痛药的应用．可以减少发生术后肠麻痹。

一、快速康复外科的关键技术及临床路径

快速康复外科需有严格的临床路径来保证其实施，其最关键的3个技术环节是优化术后镇痛、早期离床活动及促进肠功能的恢复。疼痛是手术后最大的应激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康复外科的核心之～是肠功能的快速康复，使患者能够术后2～3d出院。患者术后1-2d就恢复通气及通粪．可耐受半流饮食．就很快可以达到出院标准。在快速康复外科中十分强调不常规放置鼻胃管．不仅可以减少患者的不适和肺炎并发症及减少机体生理杀菌剂胃液的丢失．而且有利于术后早期恢复经口饮食．改善肠黏膜的屏障功能．减少肠道细菌易位。对于不常规放置腹腔引流管的建议，临床上存有争议．其实有证据表明．择期胃肠手术时不需要常规放置腹腔引流管一．但目前．不常规放置腹腔引流管的措施尚无需强制执行．我们建议．如果术中渗液较多或对吻合口有担心时，可以放置腹腔引流：需要强调的是适时早期去除。以免因导管疼痛等因素影响患者早期下床活动。导尿管术后1～2d内应去除．以利于开展早期下床康复活动及恢复饮水进食。有研究报道，应用快速康复外科的理念．开腹的结直肠切除患者术后2-3d就可以出院．并不增加术后并发症发生率：相反，它减少了心功能不全、静脉血栓形成及肺部感染等并发症的发生[2】．快速康复外科追求的目标是器官功能的早期康复．而不是早期出院，也非省钱。对于高龄、大手术的患者．应用快速康复外科可能效果更好．因为可以减少术后心肺功能不全等并发症发生率。当然，针对不同情况的患者，应用快速康复外科的多项措施也可以适当增减。针对高龄、器官功能不全或营养不良的患者．快速康复外科十分重视术前器官功能的准备．包括营养支持和心肺功能锻炼等，待器官功能改善后再进行快速康复外科治疗，其效果同样令人满意。

二、困扰快速康复外科广泛开展的主要问题

快速康复外科已应用于胃肠外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等领域．均取得了良好的效果．患者术后3～4d即可康复出院。如此明显的效果．为什么临床推广应用却并不令人满意呢?有调查研究显示．在西方发达国家，真正开展快速康复外科的医疗中心比例也不是很高。究其原因．主要是传统理念根深蒂周．原有的围手术期处理模式已成为阻碍其开展的最大障碍…。例如，全胃切除了还放置鼻胃管减压管．目的何在?患者麻醉清醒后回病房还要“去枕平卧6h”，为什么?只是“传统”使然!术后一定需要等到肠道通气才能饮水吗?其实，消化道每天分泌胃肠液体约6000～8000ml，如果每30rain口服50mI清流质和水．不会增加吻合口的负担，也不会引起恶心和呕吐．但这将增加患者的舒适性，还可以促进肠蠕动功能的恢复。如果我们仔细地研究和思考后就会发现．许多原来习以为常的围手术期做法，其实是没有证据的．不合理的措施反而阻碍了术后患者的正常康复。随着近年来的宣传与推广，快速康复外科的应用情况有很大的改善．正逐渐受到越来越多医生的重视与应用?。还有人担心．快速康复外科患者术后很快出院是否会增加或延误诊断吻合El瘘等并发症?是否会增加再住院率?诚然．任何一种新技术或新理念其安全性应是我们首先需要关注的。快速康复外科有严格的出院标准，与传统出院标准一样．即患者需达到无痛、恢复半流饮食、自由行走、肠道通气和无其他不适症状．不同之处在于快速康复外科的患者可以很快达到这个标准。快速康复外科患者出院后并不是进入社区医疗．不会增加费用：更不是转换术后住院的处所。

患者是真正意义上的早期康复出院．这增加了其对治疗的满意度，减少了对手术创伤的恐惧．特别有利肿瘤患者增强进一步抗肿瘤治疗的信心。快速康复外科还强调，患者出院后应有良好的联系随访机制．有任何不适可以第一时间联系到主管医生．并可以及时再住院治疗。近6年来，我们医院开展快速康复外科治疗了1000多例胃肠道肿瘤患者．无一例在出院后发生腹腔感染、出血或瘘等严重并发症而需要再次住院治疗者。因此．为了避免出院后发生严重并发症，不可一味地追求早期出院．仔细地评估是否达到出院标准则十分重要。快速康复外科的早期研究阶段．曾有报道结肠切除手术后2d的出院临床路径．增加了再住院率。但后期的研究中通过进一步优化术后临床路径．调整到3d出院，与传统围手术期处理相比．再住院率没有再增加引。目前．外科手术并发症的发生仍主要与手术操作技术相关．快速康复外科还不能帮助我们完全解决外科手术并发症的问题。随着外科技术与器械的进步．胃肠手术后吻合口瘘等严重并发症已得到了有效的控制．在一个好的胃肠肿瘤中心，其发生率在3％左右。通过一些无创的监测手段。如B超、CT等检查，加之临床体检与观察．术后并发症能够早期发现与处理。开展快速康复外科应循序渐进。首先应该了解快速康复外科的内涵与实质．这有利于帮助我们深刻了解快速康复外科的本质，克服传统围手术期处理的陈旧观念。其次，13到有经验的临床医学中心参观交流，可以帮助了解其中～些有益的技巧与配合．例如：针对直肠或左半结肠切除的手术患者．术前肠道准备可以采用1d的低渣饮食：而右半结肠切除患者，术前ld则可以完全正常饮食。建议先从相对简单的左、有半结肠切除手术开始进行尝试．积累经验后，再在直肠切除和胃切除手术患者中应用。

三、为什么快速康复外科不如腹腔镜微创外科一样受重视

快速康复外科和腹腔镜微创外科起步时间相差不多，两者都取得了很好的成绩．甚至快速康复外科取得的成绩更好．但腹腔镜外科如同明星一样受到追捧，而快速康复外科一直以来还默默无闻．出现这样的局面原因是多方面的．其中原因之一是快速康复外科推广普及工作做得还很不深入。在我国．更多的还是个别医疗中心的“单打独斗”，缺乏多中心的研究结果．也缺乏相关学会等学术组织的大力推广。有研究显示．在加速康复外科新理念指导下的胃癌、结直肠癌开腹手术．并不比腹腔镜手术的患者术后恢复速度慢，而腹腔镜手术存在费用高和需要专门训练等缺点[6]。我们的研究结果显示，无论开腹、常规腹腔镜、单孑L腹腔镜或机器人手术的胃、结直肠癌切除患者．均从快速康复外科围手术期处理中获益。相信以此理念为指导的外科治疗，必将会使更多的患者获益。最近．我们参与了国内首个肿瘤患者营养支持治疗的专家共识，将一些快速康复外科的理念加入了其中．例如不常规肠道准备、术后早期进食饮水和加强止痛等。相信，以后快速康复外科会如同腹腔镜外科一样获得更多关注与推广应用。