急诊创伤外科发展和前景思索

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半个世纪以来，随着科学技术的飞速发展，交通运输日益频繁，现代战争不断升级，刨伤直线增多，对人类造成惊人的损害。因此，不断更新抢救技术，已成为创伤治疗中的重要环节。随着现代医学水平和技术的提高，创伤，尤其是严重多发伤的院内死亡率已经明显降低。但是，由于严重创伤时病情复杂，如何快速准确地判断伤情，按照预设规程进行检查、诊断、治疗，尽快进行确定性治疗，就成了抢救成功与否的关键¨3。具有高水平的急诊创伤外科或创伤外科巾心，同时具备完善的创伤救治组织系统，对提高严重创伤救治水平具有重要的临床价值。本文就国内急诊创伤外科学科建设和创伤救治组织系统方面的进展作一综述，现报道如下。

1疾病种类的变迁与特点

①创伤急症外科疾病大致分为三类，即创伤、急腹症和外科感染。创伤：随着工业化经济的发展及汽车进入家庭。创伤由原来单纯切割伤、烧烫伤、电击伤和溺水等发展到以严重车祸、跌落伤为主。车祸特别是摩托车车祸占欧美发达国家创伤第一位。目前我国车祸伤已占外伤的三分之二。从受累及的部位及严重程度来看也与以前大不相同。车祸伤与传统的单一损伤不同，多为累及多系统的严重复合损伤。如严重的颅脑损伤伴肺挫伤、腹部实质性脏器损伤及骨折等。常合并创伤性休克，危及生命。②急腹症：急腹症仍然以阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝以及各种肠梗阻为主。但近年来以外科急腹症为表现的内科疾病越来越多地被收入外科急症病房，并经手术治疗后再次转入内科治疗。如以消化道大出血、肠梗阻为表现的淋巴瘤，通常在手术后经病理检查得到证实。又如，过敏性紫癜首先表现为急性腹痛、血便等腹部症状，而非皮肤表现，以致以急腹症手术最后发现为过敏性紫癜。另外。川崎病表现为急腹症，少数合并阑尾炎，手术后仍高热，最后诊断为川崎病。这些不典型的内科疾病使急腹症所涉及的领域扩大了。成为目前外科急腹症的一大特点。这就要求外科医生要有全面的专业知识，准确判断，避免漏诊与误诊呤J。③感染：外科感染的发病情况也有明显变化，外科破伤风，丹毒、蜂窝织炎等明显减少，而坏死性筋膜炎等重症软组织感染显著增多。

2患者的处置

据文献报导。创伤病员如伤后处理得当，观察严密及与有关方面有较好的联系，有一半是可以救治的。多发性创伤及复合伤伤员的伤情估计、复苏，决定处理的优先次序及避免易犯的错误是目前创伤外科中对伤员生死攸关而又复杂的问题。对这些问题能正确判断、处理，不仅对挽救伤员生命有重要意义，而且对避免细胞缺氧而致重要脏器衰竭和其它创伤的并发症的发生也是必需的，这些工作大部分是在急救接诊时立即进行的。美国外科医生学会创伤学会建议，在接诊创伤病员应依次做好以下工作：(1)快速对伤情作出初步估计；(2)建立和维持呼吸道通畅；(3)保持有效的呼吸交换；(4)维持和恢复有效血循环量；(5)进行有条不紊的全身物理检查；(6)即刻对可疑骨折伤员行外固定，避免屈曲可疑脊椎伤伤员；(7)避免不必要地移动伤员，坚持绝少搬动(即急诊室至放射科至病房至手术室的辗转搬动)。

3创伤患者的处理原则

(1)抢救先于一切，应是“抢救一诊断一治疗”或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才着手进行。绝不能因进行诊断而延误抢救时机。(2)把挽救伤员生命放在第一位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾依次放在二、三、四位。力争四个要求都能达到。(3)手术应分轻重缓急，先懈决主要矛盾，以挽救伤员生命。如情况允许再对次要的创伤进一步处理，以免干扰抢救。(4)有气胸的伤员，应先做胸腔闭式引流，以免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气胸。(5)当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，一般先做背、腰、臀部的清创、然后再进行剖胸、剖腹，以免胸腹部术毕翻身而血压骤升，甚至心跳骤停。但胸腹创伤大出血则例外。(6)术中发生休克，应暂停手术，抢救休克，待循环稳定后再继续手术，且不可以侥幸心理，硬闯休克关，这种做法常致伤员死在手术台上。

4治疗技术的发展

(1)微创技术：近年来微创技术在外科领域广泛应用，人们认识到微创技术不只是手术切口小，而且对组织器官的损伤以及手术后机体功能的恢复都较传统手术有明显优势。创伤、急腹症领域也逐渐开展微创手术，并且显示出更大的优势。(2)吻合器的应用：急腹症患者的急诊手术往往需要简洁快速，力争在短时间内结束手术。肠吻合器的应用可以减少肠吻合时间，减少出血，特别对于短肠综合症病例，在行延长手术时，优势明显¨。J。对于较多的切断吻合，吻合器更不可少。(3)创伤的治疗：对于实质脏器的损伤，目前多强调在维持生命体征平稳的同时，尽量保守治疗。即使手术探查也应尽量保留器官。特别是肝，脾外伤造成的失血性休克，在抢救休克时，通常输注新鲜血后，血压仍不能维持稳定或仍有活动性出血时，需剖腹探查，在快速止血的同时进行器官修补。需切除脾脏的病例可尝试将切除脾脏切片后回植于大网膜内，对于肾损伤的治疗，宜先行增强CT检查，如无肾蒂和肾盂输尿管断裂，可保守治疗。

5急诊创伤外科治疗所需的辅助技术

(1)深静脉导管的应用：对于创伤急症患者来说，快速建立有效的静脉通路在抢救休克时必不可少。胃肠道手术后胃肠功能尚没有恢复或短期内胃肠功能缺失的患者，静脉营养也很重要。长期静脉营养需要建立稳定的深静脉通路。因此对于危重创伤急症患者来说，人院时即建立稳定有效的静脉通路已成为共识，可根据情况选择多种方法。①超声监视下深静脉穿刺(锁骨下静脉、颈静脉或股静脉)：近年来在超声监视下进行深静脉穿刺较为流行。优点是迅速、安全。较适合于短期静脉输注或肠外营养患者。②PICC(经外周静脉、中心静脉插管)：较适合于长期需要静脉输注和肠外营养的患者。由于从外周进入导管，因此感染、脱管的可能性较少。通常可以维持6～12个月。③植入式输液港：适合于长期需要静脉输入和肠外营养的患者。由于整体埋于皮下，因此感染、脱管的几率更低，且便于日常护理。通常可维持12～24个月。但价格昂贵，手术难度大，临床推广困难。(2)肠外、肠内营养：对于胃肠道手术后胃肠功能未恢复或广泛肠管切除、胃肠功能缺失的患者，肠外营养尤为重要。营养的不足可减缓胃肠功能的恢复，因此，应做到早期营养干预。①肠外营养：目前静脉营养着重强调减少副作用，特别是减轻肝脏的损害和减少炎性因子的释放。同时强调保护消化道黏膜功能。②肠内营养：越来越多的研究表明，肠内营养是维护肠道功能的最符合生理的营养方式。在胃肠功能恢复或部分恢复的情况下应尽可能选择肠内营养。目前肠内营养配方的研究越来越细化，如整蛋白类、短肽类、短肽与单氨基酸混合类、单氨基酸类，适合于不同胃肠功能的需求。同时肠内营养可降低肠外营养的合并症。

6创伤救治中常见的失误

常见的失误分为协作问题和个体患者治疗抉择。协作问题包括但并不限于：救治人员不适当的接受患者，医生或其他成员迟到，抢救推迟开始及会诊延迟，危重病工作不适当的安排，没有充分的记录，延迟送往手术室，创伤抢救成员间合作交流缺乏效率，不能因意外有效的改变计划旧J。潜在的个体患者治疗抉择错误包括但并不限于：推迟的和不充分的液体及血液复苏，外出血未得到有救控制．未及时行适当的诊断性检查(例如：CT)，低温的不恰当处理，不及时的呼吸和换气监护，不恰当的给药或药品剂量不当，延迟的胸部减压，不能因意外改变计划。

综上所述，中国创伤外科近年发展迅速，尤其是在创伤基础研究领域已经取得了突破性进展，急诊创伤外科的建设因不同医院、运行模式不同，其组织结构和反应机制存在差别，但其最终目标是相同的：以最短的反应时间、最快的抢救速度达到最好的救治效果。故拥有一支和谐的创伤外科医师团队对降低创伤死亡率和减少发病率至关重要。