胰腺外科术中超声运用综述

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超声检查应用于手术主要得益于两大技术：灰阶超声的出现与术中探头的研发。灰阶超声能够直观显示组织结构和病变，而小巧方便的术中探头使得体腔内探查成为可能，这两种技术的问世使得超声在上个世纪七十年代真正应用于术中。近年来尽管术中超声(Intraoperativeultrasound，10US)应用越来越广泛，但是目前国内报道胰腺IOUS的文献尚不多，本研究总结了我院14例IOUS的检查资料，旨在探讨其在胰腺手术中的价值。

1资料和方法

1．1研究对象

回顾性分析2007年2月一2010年1月我院胰腺外科应用IOUS检查的14例患者，男4例，女10例，年龄30～79岁，平均49．2岁，病程为7月一2年。其中出现上腹痛6例(合并恶心呕吐1例，返酸发热2例，呕血l例)，间断性黑便1例，发作性嗜睡伴／不伴意识障碍2例并进食后缓解，其余5例均常规体检发现。其中1例患者CAl99(207u／mL)增高而CAl25(12u／mL)正常，余患者肿瘤相关化验均为阴性。2例患者出现发作性低血糖(<O．8mmol／L)，其余患者实验室检查(血常规、肝肾功及血糖)均正常。

1．2仪器和方法

术前超声应用日本ALOKA公司5000型及荷兰PHILIPS公司HDl5000彩色多普勒超声仪，使用染，而CT及经腹超声均漏诊；与之相比，所有病变腹部凸阵探头扫查，探头中心频率为3．0MHz。常规均经IOUS检出，检出率为100％，明显高于术前影经腹前壁及肋缘下扫查胰腺．，记录病变的位置、大小像学诊断，不仅准确发现了位置深在、体积微小的胰及声学特点，胃肠气较多时饮用脱气水后多体位扫岛素瘤，而且还排除了术前CT可疑占位1例，避免查。术前放射学检查使用SiemensSensation16排了过度手术对患者造成的危害。但是IOUS定性诊螺旋CT或GELightSpeedVCT扫描仪，经肘正中断正确率仅为71．4％(10／14)，与CT诊断正确率相静脉高压团注非离子型造影剂(碘海醇)行增强扫同，没有统计学意义(x2=3．259，P．0．071>0．05)，与术描；术中使用日本ALOKA4000彩色多普勒超声仪，前超声相比二者具有明显的统计学差别(x2=探头为I型侧方成像探头或腹腔镜探头，探头频率11．000，胜0．001<0．01)。其中1例胰腺实性假乳头状为5～10MHz。Kocher法游离十二指肠，打开胃结肠瘤合并脾多发淋巴管瘤及腹腔淋巴结肿大病例术前韧带充分显露胰腺，沿胰腺进行连续性纵断、横断扫超声、CT及IOUS均发生误诊。查，确定病变的部位、性质，同时明确病变与周围组本资料中腹腔镜手术8例，开腹手术6例，其中织的解剖关系以便于制定手术方案。病变粘连、浸润5例(4例胰岛素瘤、1例假乳头状瘤)病变边界清严重与周围组织不易分离时．可放置在胃结肠韧带晰．距离胰管≥0．3cm，手术为局部剜除。另有2例表面或通过加压胃壁的方式扫查胰腺。术中超声应(实性假乳头状瘤及腺癌各1例)10US发现血管受用指征主要为术前诊断不清晰、定位不准确、解剖关侵而由腹腔镜改为开腹手术。系复杂或术中触诊与影像资料相矛盾的病例。

2结果

14例病变中胰岛细胞瘤4例(2例为无功能)，实性假乳头状瘤4例，3例胰腺炎(1例出现假性囊肿)均合并胰管扩张，1例为腺癌，1例为胰腺囊肿术后复发合并胆囊结石，1例CT怀疑胰尾占位经术中穿刺证实未见异常而放弃手术。所有占位性病变均为单发。病变位于胰头部2例，体部2例，尾部5例，钩突部3例，同时侵犯体尾部1例；11例占位性病变大小为0．8cm×0．6cm×0．4cm一5．4cm×5．5cm×3．5cm。最大直径平均为2．5cm。

影像学诊断结果见表1。表13种影像学方法诊断胰腺病变的比较术前CT增强检查14例，其中1例平扫胰尾局限性肿胀而增强后呈同步增强，剖腹探查证实胰腺未见明显异常，2例误诊为恶性，1例漏诊，病变检出率为92．3％(12／13)，诊断正确率为71．4％(10／14)；术前经腹超声检查13例，其中2例漏诊，病变检出率为83．3％(10／12)，正确率为53．8％(7／13)。其中1例钩突部胰岛素瘤(大小为O．8cm×O．6cm×0．4cm)肝静脉分段取血检查胃十二指肠静脉及肝固有静脉内胰岛素均升高，血管造影显示胰腺颈部局限性浓胰腺是人体重要的内外分泌器官，位置深在，手术危险性大，上世纪八十年代以前主要依赖临床医师的经验和触诊决定治疗方案．因此在普通外科手术中具有较高的死亡率。近三十年来随着CT、经腹超声等医学影像技术的不断发展，诊断水平具有较大提高，病变的部位、大小及解剖关系均能够清晰地展示出来，明显降低了手术的盲目性，提高病变切除率的同时减少正常组织损伤，有效提高了患者生存率。张兴龙等[1】对376例经病理证实的胰腺癌CT及术前超声结果分析，二者检出率分别达到89．4％及85．1％；即使对于良性肿瘤(主要是胰岛细胞瘤，约占良性肿瘤的90％)也能够有效的显示，尤其是近年来多层螺旋CT血管灌注成像的应用，可以使病变的检出率达到90％以上，从而为临床制定治疗方案提供了清晰准确的解剖学依据，避免了分段盲切，明显降低了并发症的发生。

尽管术前的影像学检查定位定性诊断水平较高，但是由于仪器体积庞大、不易搬运、成像时间长及具有放射性等原因，其作为手术中的检查工具却没有任何价值。手术切口小、视野差常常导致体积较小或深在的占位难以显示，评估疗效也只能依靠肉眼，治疗具有较大的主观性。IOUS的出现解决了这个临床问题，由于它具有方便、可重复、无放射性损伤的特点，最重要的是那些体积微小的探头能够顺利通过狭窄的切口或腹腔镜通道，放置在脏器表面检查，因此能够在术中准确地提供组织解剖信息和病理改变。就断面显像手段而言，超声是唯一能够在外科手术中进行实时检查的方法。