肺创伤急救损伤新理念运用

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损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年来颇受关注的一种外科治疗新理念，其在腹部外伤、骨科、泌尿外科和颅脑创伤中的应用已有较多报道[I-4]，DCS在胸外科治疗方面的应用报道较少，如采用胸腔闭式引流处理胸部创伤就是DCS理念的应用，因此DCS在肺创伤急救中仍然非常适用。自2001年10月至2010年3月我们收治了187例肺创伤患者，其中135例运用DCS理念对肺损伤进行抢救，并与采用传统处理方式对肺损伤进行抢救患者的治疗效果进行比较，旨在总结DCS在肺创伤急救中的应用经验，提高急性肺创伤的治疗效果。

1临床资料与方法

1．1一般资料和分组本组共187例，男132例，女55例；年龄16～75岁，平均年龄42．3岁。交通伤124例，坠落伤42例，刀刺伤21例。合并伤172例，其中合并肋骨骨折168例次，心脏损伤6例次，脾破裂45例次，肝破裂81例次，肾挫伤18例次，四肢及骨盆骨折7例次，胃肠破裂39例次。临床主要表现为不同程度的呼吸急促、窘迫。入院时查体：呼吸频率(31．2±3．5)次／分，伤侧肺部呼吸音减弱或消失，并闻及湿哕音。胸部x线片或CT显示：肺纹理增多、增粗，伴片絮状影、肺不张，肺挫裂伤、肺撕裂伤、损伤性湿肺、胸壁血肿、皮下积气、胸腔少量至大量积血、积气。动脉血氧分压(79±9)mmHg。根据对肺创伤患者采用的抢救方式不同，将187例患者分为两组，DCS理念抢救组(DCS组)：2004年4月至2010年3月收治的135例患者，按DCS理念进行抢救；对照组：2001年10月至2004年3月收治的52例患者，按传统处理方式进行抢救。两组患者的年龄、性别、致伤原因和损伤程度(ISS评分)差异无统计学意义(尸>0．05)，见表1。

1．2治疗方法DCS组根据DCS理念对肺损伤患者进行抢救：以抢救生命为原则，在按顺序处理好合并的心脏破裂、肝、脾和胃肠等损伤后，对肺损伤进行处理。对肺损伤患者的呼吸频率、动脉血氧分压(Pa02)、动脉血氧饱和度(Sa02)、心率(HR)和血压(BP)进行监测。根据监测的呼吸频率和Pa02对肺损伤情况进行评估，按照ABC[可分别给予吸氧、高压射频给氧、无创性机械通气(BiPAP)等]程序处理后，再结合生命体征(心电监护)进行处理。对生命体征尚平稳的患者行胸部x线片或CT检查，评估肺损伤的程度，决定是否行手术或胸腔闭式引流术治疗；对有严重肺裂伤或气管、支气管损伤和闭式胸腔引流量>300ml／h，或胸腔引流量>200ml／h持续3h的患者应行急诊手术；对病情严重、生命体征不平稳的患者，将患者直接送进手术室进行抢救。具体的治疗方案我们根据以往的临床经验和CT检查，并结合DCS理念，对肺损伤比较局限、无明显血管损伤的患者，不采取手术治疗，采用胸腔闭式引流术治疗，尽量避免手术带来的损伤；对肺损伤较严重、无肺动、静脉主干损伤的患者，采用胸腔镜修补处理，以减少手术时间和术后并发症的发生；对有广泛肺损伤、全肺损伤、肺大血管、气管、支气管损伤的患者，采用开胸肺、血管修补术或肺叶切除术，但行全肺切除术的患者病死率很高，可采用紧急控制手术，stinsky或hilar钳控制出血，达到生理学上的全肺切除术，为后续的治疗创造条件。经上述处理后，早期、大剂量、短期内应用。肾上腺皮质激素，如地塞米松40～60mg／d或甲基强的松龙30mg／(kg．d)，同时给予抗感染和必要的营养支持治疗。对照组按传统的方式处理急性肺损伤，对生命体征平稳者有手术指征时行手术治疗，并力求进行一次性手术；对生命体征不平稳者，送人重症监护室(ICU)处理。

1．3统计学分析用SPSSl3．0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差(胜J)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用矿检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

围术期共死亡8例，其中DCS组死亡3例，病死率为2．2％；对照组死亡5例，病死率为9．6％。死亡原因：肺损伤合并其它器官损伤和肺大血管损伤导致失血性休克。DCS组抢救成功率明显高于对照组(P<0．05)；住院时间短于对照组；弥漫性血管内凝血(DIC)和肺部并发症的发生率低于对照组(P<0．05)；见表2。随访72例(DCS组57例，对照组15例)，随访时间1～36个月，随访至3～12个月后患者生活质量及劳动能力基本恢复至正常，均未残留严重后遗症。失访107例(DCS组75例，对照组32例)。3讨论胸部创伤约占全身创伤的10％～15％，以交通伤、高处坠落伤和刀刺伤为多，而肺损伤是胸部创伤中最常见的损伤类型，损伤严重者可进一步发展为呼吸窘迫综合征(ARDS)陋】。因此，及时正确地诊断处理肺损伤对提高治愈率、减少并发症的发生及病死率有重要的临床意义。Stone等№1最早提出了DCS的概念，目前已逐渐成为严重创伤救治领域一项极为重要的治疗原则，它包含：(1)控制原发创伤造成的严重后果：出血和污染；(2)控制手术本身造成的损伤，为后续治疗创造条件，赢得时间。危急情况，在有效控制出血和污染、纠正低体温、凝血功能障碍和酸中毒等情况下，待全身状况改善后再行进一步处理，避免由于致死性三联征(体温不升、凝血功能障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤[7-8]o肺损伤及肺部手术本身带来的围术期并发的急性肺损伤已日益引起重视。急性肺损伤的诊断标准：将PaO：与吸人氧浓度(FiO：)之比小于或等于300inlnHg定义为急性肺损伤，国内将肺损伤分为Ⅲ期p】：(1)肺功能受损期：呼吸频率>25次／分，PaO：为67．5ITlnlHg，且PaO，进行性下降；(2)肺功能衰竭早期：呼吸频率>28次／分，PaO：为69．8～80．0toniHg，且进行性下降，一般给氧治疗不易纠正；(3)肺功能衰竭晚期：呼吸频率>28次／分，呼吸窘迫，PaO：<60mlllHg。根据以上标准确定肺损伤后，在急救中心准确判断伤情、严密监测生命体征和及时容量复苏的前提下，按照DCS理念制定出规范化的救治模式，对135例肺损伤患者进行了抢救，其中仅需观察1l例，仅需采用胸腔闭式引流32例，行胸腔镜手术52例(12例为伤后采用胸腔闭式引流后48h)，开胸手术40例(11例为伤后采用胸腔闭式引流后48h)；开胸手术中包括肺血管修补2例，肺叶切除3例，生理学上肺全切2例。与传统处理方式抢救的患者比较，按DCS理念抢救患者的成功率明显提高，缩短了住院时间，降低了DIC和肺部并发症的发生率，尤其是胸腔镜的应用，具有对机体创伤小、术中出血少、术后对肺功能影响较小、并发症发生率和病死率低、恢复快和符合美容要求等优点DO]，特别是在急诊时减少了手术前的观察时间，争取了手术时间，为患者开胸或开腹探查提供了确切的依据，减少不必要的开胸或开腹探查，为后续治疗创造了条件，赢得了时间，防止疾病进一步恶化、致死三联征的发生Ⅱ11。另外，术后早期、大剂量、短期内应用肾上腺皮质激素，将有助于减少炎性递质的产生，改善因炎症反应引起的肺换气功能障碍，可防止肺损伤进一步加重n21。

综上，对肺损伤患者的急救，外科医师应在DCS理念指导下进行救治，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，制订出一个规范化的处理方案，使肺损伤后的处理变得更加简明、快捷，把挽救患者生命、提高患者生存率、减少并发症的发生和提高生存质量放在首位，应实事求是地以患者利益为重，以最小的创伤达到最理想的治疗效果。