肝外伤治疗进步与趋向

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肝脏是体内最大的实质性脏器官[1]，其外伤约占腹部创伤的20％左右，是较常见的腹部损伤器官。一般来说肝外伤右肝破裂较多，其损伤分级多沿用1994年美国创伤外科协会(AAST)[21提出的6级分级法。外伤所致肝破裂主要表现为腹腔内出血、腹膜刺激症状、失血性休克，如合并多个脏器损伤，其死亡率很高[3]。因此，正确判断病情、选择适合的术式和现代外科技术的应用显得尤为重要[4]。在此，将肝外伤治疗新进展、新趋势、新理念、新方法做一综述。

一、肝外伤的非手术治疗

在1908年PringleE阳最先描述了外伤性肝破裂手术治疗。然而不幸的是8例患者都死亡，为此他建议对肝脏外伤患者应非手术治疗。近二十年来，非手术治疗肝外伤逐渐变成重要的治疗手段[6。7]，80％以上的钝性肝外伤患者可应用非手术治疗治愈[8]。这种观念的转变主要因为：(1)超过50％的肝外伤患者在开腹手术时已经自行止血；(2)儿科患者非手术治疗的成功先例；(3)认识到肝脏外伤后具有极大的自愈修复能力；(4)肝脏CT影像的改善和发展凹』。一般认为如果钝性肝外伤患者在完成CT扫描后生命体征依然平稳，那么他很可能成功应用非手术治疗治愈。然而经验之谈毕竟存在一定的风险，尤其是肝脏外伤。若患者肝外伤真性破裂，出血量较大，病情凶险。为此，非手术治疗必须掌握其适应证。应用非手术治疗肝外伤的基本条件为：(1)患者血液动力学稳定；(2)没有合并需要开腹治疗的其他脏器损伤；(3)在病情紧急时有可用的人员和配备齐全的手术室；(4)经验丰富并且警觉的外科医生[1…。当前，对手术和非手术治疗肝外伤的争议和讨论持久而热烈。Norrman等[1妇对非手术治疗的钝性肝损伤患者进行调查总结，在46例患者中除11例需急诊手术治疗，余35例采取非手术治疗。其中49％的患者虽然出现了可导致非手术治疗失败的危险因素，但是仍然有89％的非手术治疗的患者治愈。George等[121对206例腹部实质器官损伤患者进行前瞻性观察研究，发现采用非手术治疗肝外伤的失败率要比脾和肾低的多。为此，他同样也建议对血液动力学稳定的患者采用非手术治疗；对超声检查阳性或CT扫描腹膜后出血超过300ml，以及需要输血的患者应认真评估其损伤后再决策手术治疗。在众多学者对非手术治疗肝外伤肯定的同时，也有部分学者持保留意见。Trunkey[13]认为有些学者过分强调非手术治疗肝外伤的作用和地位。他尖锐批评了那些没有将全部医疗设施应用于严重肝外伤患者治疗中的学者，认为非手术治疗带来的并发症在目前是不能接受的。随着影像学进展和肝外伤诊疗经验的积累，非手术治疗在肝外伤救治中占有重要地位。一般而言，在急救措施完善、血液动力学稳定、低等级肝外伤的情况下，可考虑采取非手术治疗为主的综合治疗。

二、肝外伤的手术治疗

严重肝外伤或伴多发损伤，有明确的腹腔活动性出血，经积极抗休克治疗血压仍不稳定的患者需积极的手术治疗。手术时机要根据肝外伤损伤情况、失血休克程度及是否伴有合并伤决定。紧急手术时多选择腹正中切口或右侧经腹直肌切口，有利于肝外伤伴有腹腔内多器官损伤的探查和处理。若肝右叶损伤或肝后血管损伤可加横向切口[1“。对于肝外伤所致右叶损伤明确者可行右侧肋下斜切口。肝外伤手术治疗处理原则主要是迅速止血、清除失活肝组织、认真探查并处理合并伤以及有效的腹腔引流。进腹后首要任务是快速止血。可在吸除腹腔积血的同时迅速于腹部四个象限填塞纱布压迫暂时止血。术中首先移除下方纱布以便快速探查肠管并顺势移除污染物。其次移除左上方纱布探查脾脏。如伴有损伤，应权衡患者整体伤情，在多发损伤情况下一般应予以切除。最后移除右上方纱布探查肝脏损伤情况。注意纱布压塞勿使肝脏移位，否则可引起进一步的出血。在探查肝脏时由第一或第二助手轻推纱布压迫肝脏向膈肌方向可减少出血。肝周纱布填塞可保持这种压迫止血状态，多数的小静脉出血和肝脏较小的裂伤可暂时止血，以便逐步处理。如术中出血量仍较多，应使用Pringle手法或无损伤血管夹暂时阻断门静脉和肝动脉的血供。此时，出血若仍无减少则高度怀疑肝静脉或肝后下腔静脉损伤。若确定为肝后下腔静脉或近肝静脉损伤，可根据伤员状态和术者经验决定进一步探查修补或行损伤控制性手术。近肝静脉及肝后下腔静脉损的伤处理难度较大，可采取全肝血流阻断，依次阻断肝门、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，显露肝后静脉后进行修补或部分结扎。然而阻断下腔静脉可引起剧烈的血液动力学变化和肠管淤血，患者常难以耐受，死亡率较高。如肝实质及其静脉或肝后下腔静脉毁损严重，可采取肝周纱布填塞进行损伤控制性手术控制出血、稳定病情，分阶段救治。在暂时肝血流阻断和充分吸引时清除肝坏死失活组织，可采用指捏法捻除分离失活的肝组织及凝血块，清晰术野下结扎肝创面上断裂的血管和胆管。对于大片失活、毁损严重的肝实质，可行非解剖学的肝切除术，也称不规则性肝切除。应用超吸刀、林氏肝钳及射频切割闭合器等器械可加快完成不规则性肝切除手术。规则性肝切除则按肝解剖学分区切除肝段或肝叶，其手术时间较长，对肝外伤患者损伤较大，仍然存在争议。术后充分有效的引流可预防膈下脓肿或肝脓肿的发生，预防术后胆漏及胆汁性腹膜炎，观察术后有无活动性出血。

三、损伤控制外科(damagecontrolsurgery，IX；S)理念

在肝外伤诊治中的应用损伤控制性外科的含义是迅速控制伤员复杂、危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作、延长手术时间而增加损伤[1“。严重创伤后可出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍等病理生理表现，三者形成恶性循环，是导致治疗失败的重要因素。因此，在严重肝外伤合并多发损伤时，可按患者生命体征和生理病理状态仔细甄选DCS适应证患者。严重肝外伤患者行损伤控制外科手术应严格遵循其适应证口“：(1)伤员自身的损伤情况，高能量的闭合性腹部损伤、多发性腹部穿透伤、血流动力学不稳定、凝血障碍或低体温；(2)合并复杂损伤，腹部重要血管损伤、多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤；(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7．30)、低体温(T≤35℃)、复苏和手术时间>90min、凝血障碍和大量输血(>10U)。由于肝脏血供丰富，其实质及大血管损伤时出血量较大、操作难度大等因素，严重肝外伤患者除考虑全身性因素外还应考虑局部因素：(1)肝清创、切除及血管结扎后肝创面继续出血不止；(2)广泛肝实质挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩展；(3)术中出现难以控制的大出血或肝内外大血管的损伤；(4)基层医院因技术、设备因素无法完成损伤控制手术和后期的复苏与确定性手术。实施损伤控制性开腹手术，其首要目的旨在快速控制出血；其次，控制和清除胃肠道污染，并尽量缩短手术时间。术中应采取保温、抗酸中毒等措施[1“。肝周填塞压迫(peri-he—paticpacking，PHP)止血虽可引起胆漏、肝脓肿等并发症，但在严重肝外伤结扎和缝合后仍无法止血、伴有肝周大血管损伤及出血量较多的情况下，仍然是快速控制出血和实施损伤控制性手术的重要方法。Nicol等[18]对72例应用肝周填塞治疗肝外伤的患者进行回顾分析，24h内移除填塞纱布的25例患者中11例再次出血，48和72h后移除填塞纱布的47例患者只有5例再次出血。他们认为填塞压迫时间的延长并不会增加脓毒血症和胆漏等并发症的发生概率。如低血压、低体温、酸中毒和凝血障碍已纠正，再次开腹时间应在DCS48h后。过早再次开腹可导致术后出血。Aydin等[191对肝外伤患者的填塞效果进行了对比。结果显示采用充分适当填塞压迫的患者(10例)在输血量和重症监护室住院时间均比没有适当填塞的患者(9例)多。填塞过多可导致腹腔间室综合征(Abdominalcompartmentsyndrome，ACS)和多器官衰竭，填塞不足则可导致继续出血。他们认为如确定行PHP方法必须适当充分填塞，且不留置腹腔引流管。

四、肝外伤的介入治疗

肝动脉造影(hepaticangiography，HA)和肝动脉栓塞(hepaticangioembolization，HAE)对于采取非手术治疗的、病情相对稳定，但仍有出血的肝外伤患者是一种较适合的治疗方法。也适用于损伤控制手术填塞压迫术后病情趋向稳定的再次出血的患者，尤其对于手术要求快速完成或不便操作的深部肝实质损伤[2…。Monnin等[z1]将肝动脉栓塞作为严重肝外伤患者首选的治疗方法，即使在血液动力学不稳定的患者和术后出血的患者。他们从84例闭合性肝外伤患者中选择14例严重损伤者(Ill～VI)实施肝动脉栓塞治疗，除2例血管造影并发症和1例死亡外，余均成功治愈。肝动脉栓塞控制出血成功率超过90％，其再出血的概率很低并且明显减少输血量。Wahl等[221对126例肝外伤进行了回顾分析。在肝损伤程度和等级相同的情况下，早期栓塞组患者的输血量明显低于晚期栓塞组；肝动脉栓塞术后只有26％的患者需要外科干预。因此，将其作为严重肝外伤治疗的补充形式是安全有效的[2“。肝动脉栓塞导致死亡并不常见，但有一定风险和并发症，主要是胆囊缺血坏死、肝实质坏死、肝脓肿和胆汁瘤。经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholan—gio—pancreatography，ERCP)最初是应用于指导外科干预手术的造影技术。近年来ERCP作为非手术治疗的一种方法开始应用于肝外伤胆漏患者，主要适用于生命体征平稳的、肝外伤的非手术治疗和手术治疗后的未完全离断的胆道损伤。Lubezkyd等口43回顾总结了11例肝外伤患者，其中包括钝性和锐性损伤病例。结果除1例因并发症肺脓肿死亡外，其余胆漏患者ERCP术后10d内皆治愈，无肝胆管后遗症。ajaj等[25]对9例肝外伤患者进行了回顾性研究，采用单独行乳头肌切开或结合经括约肌支架的方式，除1例需手术治疗外其余均在ERCP下完成治疗。肝外伤患者手术和非手术治疗均有胆漏发生的可能，再次开腹手术可能会出现较多的并发症。采取括约肌切开和经乳头支架处理闭合性和开放性肝外伤术后的胆漏十分有效，治愈率超过800A[2“。此外，作为一种微创治疗方法，ERCP还为已经历数次较大创伤患者提供了微创治疗的机会。即使不适合ERCP治疗的患者，也可作为诊断技术查找胆漏位置，为后续的再次开腹手术提供指导。

五、快速通道外科(fast-tracksurgery，FTS)理念在肝外伤治疗中的应用

FTS是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者死亡率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施。FTS主要包括快速通道麻醉(fast-trackanesthesia，FTA)、微创技术(minimallyinvasivesurgery，MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)口“。严重肝外伤患者往往合并腹部多器官损伤，其并发症(如消化道瘘、感染、心肺功能障碍、静脉血栓形成)发生率较高。有时会出现手术已顺利安全实施，但治疗结果不甚理想，患者术后出现并发症，延长住院时间，增加患者痛苦，甚至死亡的情况。由此可见，患者术后恢复状况不单纯取决于外科医生实施的手术过程。更重要的在于要对围手术期病理、生理改变所致全身应激反应以及影响导致术后恢复延迟的因素进行有效控制。根据FTS理念和内涵，对于肝外伤患者，在确定行手术治疗的同时还应考虑患者的术后恢复。需要采取的措施包括：

(1)术前的思想准备：腹部损伤患者已经历较大的创伤，在面对再次手术时可出现恐惧、焦虑，心理辅导干预可使患者更好地配合医护人员完成手术；

(2)快速通道麻醉是实施手术成功的保障：包括短效麻醉药、小剂量阿片类药物、p受体阻滞剂及区域、硬膜外和神经阻滞麻醉技术的应用。需要注意的是肝外伤或合并其他脏器损伤时，出血量大，术前血液制品，如红细胞、冰冻血浆、血小板及冷沉淀等应先于患者的需要提前备足；

(3)微创技术的应用：包括腹腔镜技术、肝动脉造影及栓塞、切口选择、综合无血术野等；

(4)术后镇痛：可应用小剂量阿片类止痛剂或非甾体类药物，重度疼痛患者可采取持续硬膜外镇痛；

(5)引流管的管理：肝外伤手术留置的胃管、尿管长期留置可引起肺部及泌尿系统并发症。引流管不但可引起手术部位感染，并且还限制患者术后早期运动并推迟进食时间。因此，术后拔出指征具备的情况下应尽量早期拔除。

六、肝外伤诊治的现代外科技术

随着腹腔镜技术迅速发展，逐渐有学者将其应用于肝外伤的诊治上。Mechail等[283回顾分析了2695例急性腹部损伤患者，比较了开腹手术和腹腔镜治疗。分析显示腹腔镜诊断腹部损伤的敏感性为100％，特异性和准确率分别为88％和91％，其并发症发生率和死亡率比手术组患者低。他们认为腹腔镜在腹部损伤诊治中有着视野清晰广阔，创伤小，住院时间短，安全简单，减少了开腹手术并发症等诸多优点。此外，腹腔镜还具有诊断和治疗的双重作用。为防止腹腔镜处理肝外伤出血患者引起的气体栓塞，可采取0．5L／min的速度缓慢气腹，达到最大9～12millHg(1IrlrnHg=0．133kPa)时改为2L／min缓慢释放[2…。对闭合性肝外伤患者进行延迟性和早期腹腔镜[3叩治疗[31]均取得满意的效果。在术后并发症处理上腹腔镜技术也显示出巨大优势。Marzano等[3胡报道了1例非手术治疗肝外伤后的胆漏病例，采取腹腔镜技术治疗，安全可靠，术后效果满意。但肝外伤患者应用腹腔镜技术应严格掌握适应证，其主要适用于血液动力学稳定的Ⅲ级以下的闭合性肝外伤。对于合并严重颅脑、胸等多发损伤者，严重肝外伤合并肝静脉及下腔静脉损伤者；失m性休克者应视为禁忌。另外，对位置较高或膈面的肝外伤腹腔镜操作较困难。肝外伤止血方法除手压迫肝表面、Pringle手法、纱布和网膜填塞外，还出现了较新的设备，如氩气刀、超吸刀、双极电凝等切割闭合工具；新的创伤修复材料及药品，如速及纱、纤维蛋白胶、含凝血酶的泡沫凝胶、包裹肝可吸收网套等，皆可作为传统止血方法的补充[3“。

综上所述，随着医学科技发展和进步，肝外伤病理、生理研究的深入和诊疗经验的总结，肝外伤非手术治疗成功率逐渐提高。手术治疗和损伤控制性手术以快速止血、清创和充分引流为处理原则，降低操作损伤，分阶段救治，提高了生存率；介入、腹腔镜等治疗方法以快速康复为目的，面向微创化。这些理念及诊治方法将使肝外伤的诊治水平迈上新台阶。