PBL医学教育探析

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1什么是pbl

PBL是医学生以小组讨论的形式,在辅导教师的参与下,围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同,PBL教学可分为三种水平,即低年级学生的初级或基础(base)水平,逐步过渡到高年级学生的中级或加重(extension)水平,最后为高级(advanced)水平。所选择的病例,在初级水平为模拟标准病人(StandardPatient,SP),在以后的学习中为真实病人(realpatient,RP)。标准病人的病案(case)是事先由多学科教师在一起讨论而制定的,同时,制定出通过对这一病案的讨论,学生必须掌握的知识内容,这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。

这些知识不仅是医学方面的,还包括其他人文科学方面的知识,主要涵盖以下4个方面:

1)健康与疾病情况下的人体生物学:包括解剖学、生理学、病理学、诊断学、药理学、临床医学、行为科学等,这些内容多是纯医学的学习内容,占考核内容的60%。

2)医患关系;培养医生与病人交流的能力,正确评价疾病给个体带来的影响等。这部分内容占考核内容的10%。

3)医疗与社会的关系:包括对人群的社会关系、社区结构、人口结构、疾病的发病与流行、基层医疗结构与社区保健、医疗过程中健康与卫生经济的综合考虑。这些内容占考核内容的20%。

4)如何成为一名医生:强调人格及专业的不断发展,医生与其他医务人员合作的重要性,注重病人出院后的随访工作及病人社会、经济关系等对疾病的影响。

这些内容占考核内容的10%。教师根据以上几方面内容制定出某一病例的PBL手册(PBLmanual),该手册中有对病人的介绍及相应的问题,这些内容是分页出现并且由浅到深、由粗到细排列的。PBL教导课(PBLtutorial)的具体过程如下:由8~10名学生组成一个讨论小组,由其中一个学生主持会议,辅导教师则旁听并启发学生的思路。教师手上有一本与要讨论病案相应的教师指导手册(tutorguide),在该手册上有学生应掌握的和应讨论问题的背景知识。

当讨论开始时,发给每个学生一张病例的初步介绍,如病人如何发病,如何被送到医院,提出几个初步问题供学生讨论,并作记录。然后再发给学生第二张介绍,涉及病人较具体的情况及病情变化,再提几个问题,学生讨论并作记录。再发给学生第三张介绍,提出诊治方面的问题后学生讨论,然后散会。在次日或间歇数天后再讨论该病例。间歇期间学生可通过自学软件、图书馆等进行该病例疾病的生理、解剖、病理、诊断方面内容的自学。

第二次讨论会上,先发给学生关于该病人的各种检验结果等,提出各种问题,由学生分析检查结果,讨论出现某一症状或体征的生理、解剖基础,分析病理改变,再发给学生第二张介绍,包括病情变化及治疗应用,学生讨论治疗的机制、药物的应用等,然后散会。散会后学生再自学,然后开第3次讨论会,介绍病人治疗后的结果及病情变化,由学生解答各种问题,讨论病人出院后医师的职责,医师如何与基层保健人员合作,继续进行病人的康复治疗,医师如何回答病人及其家属的各种问题等,学生提出今后的随访计划。

2PBL与LBL的比较

2·1融汇贯通的学习与分门别类的学习:传统的LBL教学,是学生分门别类地学习解剖、生理、药理、生物化学、病理、临床各学科等,各学科之间缺乏有机的联系,许多内容有所重复,这种学习使基础学科与临床学科相脱节。学生在面对病人时,缺乏横向的思维,不容易从一个病人的症状体征联想到生理、生化、病理生理等方面的变化。学生在学习某一基础课时,单纯考虑这一课程的内容,并不与其他课程相联系来进行融汇贯通地学习,对知识运用的能力差。而PBL,是面对一个活生生的具体病例(有姓名、就诊时间、地址),以此为开始,以这一病例的诊治问题为中心,将解剖、生理、病理、药理、临床学科串联在一起学习,相互渗透,融汇贯通,学习的效果及运用知识的能力大大提高。

2·2素质教育与知识灌注:在我国,中小学生的素质教育已成为当前教育改革的重要内容。传统的LBL由中小学延伸到大学教育,以知识灌注为主,在课堂上老师讲,学生听,学生的被动学习使其缺乏主动性与参与性。学生为学习而学习,为考试而学习,考前死记硬背,考后很快忘却,丧失了学习的兴趣。欧美各国的中小学生教育注重对动手能力、创新能力、自学能力的培养,中小学生查找资料、写论文或报告是常见的测试内容,自学能力对于在无教师情况下学生自己进行继续学习是十分必要的,这种能力包括运用图书馆及电脑检索系统,运用自学软件进行学习。

在具备这种能力的背景下,医学院校开展PBL教学才有可行性基础。PBL教学也强化了学生的素质教育包括自学能力、思维能力等方面的教育。PBL教学使学生在面对一个具体的病人时,学会如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序,如何回答病人及其家属的各种问题,如何与其他医务人员合作,使学生具备一名医生的素质及能力。据欧美国家的研究表明,按传统的LBL教学的学生与按PBL教学的学生,在进入临床工作后解决问题的能力方面,与他人的关系方面有显著差异。PBL教学的学生在工作后第一年所具备的能力相当于LBL教学的学生在工作3~5年后才具备的临床思维及处理问题的能力。

2·3学习的形式不同:传统的LBL以班级授课为主,以教师为中心。教学进度、内容及方法由教师决定,由于教师的对象是学生整体,不重视学生的个人兴趣、爱好及个性特征,学习过程为预习、听课、见习、复习、考试,学习是被动的,学生为应付考试或获取文凭而学习。而PBL以小组讨论的形式为主,以学生为中心,教师由于常年与同一小组学生接触,了解学生的兴趣、爱好及个性特征,重视学生的个性差异,学生通过讨论,学会独立思考、大胆发言、勇于接受批评、与他人合作共同工作等,这些能力对将来临床工作大有益处。

PBL的学习过程是:提出问题、建立假设、自学及收集资料、论证假设。这一过程使学生掌握“假设—演绎—论证”的逻辑推理方法。PBL对辅导教师的要求更高。在LBL课程中,教师按已备课的书本内容进行讲课,学生学习的兴趣及效果往往与教师讲课的趣味性、条理性有很大关系。在PBL课程中,教师起辅导作用,教师的因素对学习的兴趣及效果影响较小,但教师应有更高的素质,一方面应有各医学学科的丰富知识,另一方面应具备教育心理学、行为科学、逻辑学的知识及敏锐的思维分析能力、演绎推理能力,才能胜任PBL教学任务。

2·4学习的目的及范畴不同:LBL教学的目的不明确。在对某一课程如组织胚胎学、生物化学的学习中,有较大的深度及系统性,这是超越PBL教学的方面,这对于培养组织学或生物化学的研究生来说是必要的,但对于临床医师则无此必要。临床医师不一定需要具备高深的组织学或生物化学的知识,了解这些知识的基本概念及其与临床的联系就足够了,如果临床工作需要加深了解这些知识还可以再自学。

在我国医学教育中,物理、化学、基础课程、政治、外语、体育、计算机课程占据相当大的比重,课程拥挤,而临床医学课程却占小部分,这对于培养合格的临床医师是非常不合理的。相反,PBL教学的目的明确,即培养合格的、有能力的临床医师。虽然在基础课程如组织胚胎学、生物化学的学习深度及系统性方面,PBL不如LBL教学,但其内容对于一名医师来说已足够了,这反映了PBL教学的实用性。临床医师每天的工作都是病人对自己的“考试”,面对病人,必须对病情作出迅速而正确的诊断、鉴别诊断及治疗处理。PBL是从临床医师的角度来进行实用性知识的学习。

在欧美许多医学院校,学生无政治、物理、化学、体育、外语、计算机等课程,一切学习为临床服务,优先保证成为一名医师所必备的临床课程学习。由于目的明确,PBL的学习范畴也比LBL扩大,如前所述,包括了医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员关系等人文科学内容的学习,使学生成为医师后能处理好各种关系,使学生对疾病有一个从分子、细胞、组织、器官、系统、人体、家庭、社会之间不同水平关系的整体认识和把握。

3我国PBL教学的对策

3·1在LBL基础上进行PBL:在我国医学教育中,第1~3学年为基础课程学习,第4年为临床学科学习及见习,第5年为实习。可将基础课程的学习压缩在1~1.5年内完成,取消某些非医学学科的学习。在第1.5~2年开始临床学科的学习,在LBL学习同时穿插进行初级及中级PBL教学,这时的“PBL”并非真正的PBL,不是通过PBL学习而是通过PBL复习或继续学习,使学生解决问题的能力逐步提高,为进入临床实习作准备。在第4年的学习及第5年的实习中,由临床教师对学生进行高级PBL教学。

3·2病例选择:西方国家医学院校的PBL病例多为某个常见病、多发病,通过对这一病例的讨论学习相关知识。在我国医学教育中,在LBL基础上再进行PBL,学生已有对基础课程及各种疾病系统学习的基础,可选择较复杂的,需要鉴别诊断的病例,如“发热待查”、“贫血待查”、“腹痛待查”等作为初步诊断的病例。在高级PBL教学中可选择危重病例、少见病例。

3·3自学能力的培养与考核:我国中小学生的自学能力较差,在大学阶段PBL教学中应注重对学生自学能力的培养。开始进行PBL教学时,解决第一个问题所需的时间较长,可为1周左右,当学生学会自学、查找资料、分析问题后,所需时间逐渐缩短。学生在回答各种问题时,应提供书面报告或提纲,列出参考文献。关于PBL考核,可根据每次讨论会学生发言的次数及记录进行评分,从基本概念、解决问题的能力等方面考查,也应进行客观性临床技能考核(objectivestructuredclinicalassessment,OSCA)、病例分析考试等。