深究心率失常的诊治

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新生儿可发生任何心律失常。宫内窘迫、娩出窒息、早产与心律失常发生有关。胎儿心律失常往往伴先天性心脏病或胎儿心肌炎，出生后的心律失常以缺氧心肌损害为主，其次为电解质紊乱。因此，胎儿心律失常是临床上比较常见的胎儿心脏异常之一，根据频率和节律分3类：心动过速、心动过缓和心律不齐。具体指在常规产前检查无宫缩时，胎心节律不规则或胎心频率(持续15min)>180次/min或<100次/min(部分学者定义为<120次/min)。胎儿心率>180次/min称胎儿心动过速，<100次/min称胎儿心动过缓，胎儿心率在正常范围内且最快心率与最慢心率之差超过25～30次/min称胎儿心律不齐。二次宫缩间胎儿心率<100次/min或180次/min>或心律不齐，提示胎儿严重窒息。

43%的孕妇可出现一过性胎儿心律失常，其中仅2.4%具有临床意义。胎儿心律失常90%左右为孤立性的房性或室性期前收缩，预后良好。持续或反复出现的心律失常多为病理性，发生率为1%～2%，可造成胎儿神经系统损害、心力衰竭、水肿甚至死亡。持续性胎儿心律失常约10%可合并先天性心脏病。早期诊断并根据临床类型和严重程度予以及时处理，可降低围生儿患病率和死亡率。

1诊断方法

早期诊断是争取治疗时机、根据疾病性质和类型制定治疗方案的基础。可靠的检查手段还为观察疗效和发现不良反应提供了途径。胎儿心律失常多于常规产前检查听诊胎心时发现。排除胎儿窘迫及绒毛膜羊膜炎等诱因后，需进一步明确诊断并划分临床类型。胎儿超声心动图是目前诊断胎儿心律失常最重要的方法，最佳检查时间是妊娠18～22周。

2治疗方案

治疗方案包括期待治疗、产前药物治疗、宫内手术治疗、出生后治疗等。对有治疗前景者提倡积极治疗。出生后治疗容易监测新生儿心电变化及血药浓度，并可避免孕妇发生药物不良反应。

若胎肺成熟，可终止妊娠，对新生儿进行治疗；若胎龄小，应在严密监护下予药物治疗或其他干预，尽量延长孕周至足月或接近足月；若胎儿心功能明显恶化，出现心力衰竭征象，必要时可提前终止妊娠。药物治疗首选无创途径,即孕妇口服或静脉给药，经胎盘作用于胎儿。若胎儿水肿、药物效果不佳，必要时可直接行宫内治疗，即经胎儿肌肉、羊膜腔内、腹腔内、脐带或胎儿心腔注射，但宫内治疗围生儿死亡率明显升高。具体说来，针对新生儿具体情况应采取不同的治疗方案。

2.1心动过速新生儿治疗方法

①AF的一线治疗药物为索他洛尔，二线药物为地高辛；

②SVT未合并水肿的一线药物为地高辛，二线药物为索他洛尔；

③SVT合并水肿者可首选氟卡尼，次选地高辛；或首选地高辛(静脉给药)，次选胺碘酮。

2.2心动过缓新生儿治疗方法

产前药物治疗主要针对未合并重大心脏结构异常,由自身免疫介导房室传导阻滞患儿，目前治疗方案尚存争议。预防性孕妇血浆置换或免疫球蛋白治疗风险较大，疗效欠肯定，多不提倡应用。至于口服地塞米松或倍他米松的治疗方法，目前缺乏统一方案，治疗有效性存在争议，且地塞米松是否可防止房室传导阻滞的进展，迄今也不明确，但目前已有较多报道对该方案持肯定态度。

3结论

胎儿心律失常可通过连续胎儿心电监护及胎儿超声心动图诊断，治疗需要结合孕周、胎儿及母体状况等综合考虑。年长儿及成人期发生的心律失常在新生儿期均可发生，但新生儿心律失常大多缺乏相应的临床表现或临床症状不典型，易漏诊，因而应该引起足够的重视。

在实际中，大多数新生儿心律失常无症状，不需治疗。因此，对原发病的治疗比对心律失常本身的处理更为重要。严重心律失常在治疗病因的同时，可应用抗心律失常药物。因此积极治疗原发病，纠正糖、电解质紊乱，控制感染，是治疗新生儿心律失常的关键。对有以上原发病的患儿，应注意心脏听诊，心电监护，以便及早发现新生儿心律失常。针对新生儿的不同情况采取不同的治疗手段，治疗目的在于预防和处理血流动力学失代偿，预防胎儿水肿发生。治疗药物有地高辛、索他洛尔、氟卡尼、胺碘酮等。通过早期诊断和积极处理，大多数心律失常可复转为窦性心律，围生儿预后良好。