烧伤病人的麻醉处理透析

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理想的麻醉选择应是安全、简便、有效、止痛完全、对机体影响小、诱导及清醒迅速、术后反应少、麻醉过程中舒适、没有痛苦、易被病人接受为原则。烧伤病人除少数采用局部麻醉外，绝大多数病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面积烧伤早期行切痂植皮术，一般要掌握好时机，在休克得到纠正时进行，麻醉要求浅而镇痛效果好。不加重休克。重症烧伤人院以后，重点是液体复苏及合并症处理，使机体各脏器功能尽量保持较好水平。对于不合作的病人，尤其小儿在应用麻醉性镇痛剂基础上，应用小剂量氯胺酮，能获得满意的麻醉效果。对于大面积烧伤病人进行切痂时，由于创面出血多，对病人影响大，据统计每切除1%Ⅲ度烧伤面积约出血50～100mL。输液可以使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血管内血流速度，有利于组织灌流，但应掌握最佳血液稀释程度，目前认为血细胞比容不低于30%，Fib应在l00g/L以上，同时在术中特别注意做好循环功能监测。除观察出血量及动态心率变化外，应观察每小时尿量。一般血容量不足，血压下降，则尿量减少；在无肾功能障碍情况下，如每小时尿量能维持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考虑血容量不足应补充液体，特殊情况下可行CVP监测作为输血补液参考。近年来，大面积烧伤在全身状况稳定的情况下，开展了休克期切痂，主要是减少感染途径、消除细菌培养基地、减轻机体中毒反应、阻断渗出途径、减轻氧自由基的损伤，从而提高治愈翠。但一次切痂不应过大，应掌握在烧伤面积的20%，有条件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊乱。麻醉处理特别要小心，须先保证病人呼吸道畅通，人手术室后静脉注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小剂量氯胺酮(0.5mg/kg)静脉注射。绝大多数病人都较为满意耐受切痂手术，并根据术中情况进行追加氯胺酮用量。如果烧伤病人有高血压病史，应用氯胺酮时应格外小心。术中要充分给氧，维持良好的呼吸支持，做好血流动力学监测。如果病人烧伤面积较大或合并有吸入性损伤，术中以气管插管辅助呼吸为佳。烧伤病人绝大部分能在保留自主呼吸情况下顺利完成手术，不主张应用肌松剂。琥珀胆碱可以引起烧伤病人高血压、心室纤颤及心搏停止。如果手术范围局限，应尽量采用局部麻醉。

对于肉芽创面清创植皮术，多在烧伤后期进行，手术时间短，可采用氯胺酮静脉麻醉，也可采用异丙酚复合芬太尼麻醉，总之只要掌握得当，任何麻醉都能取得满意效果。烧伤麻醉中体位的突然改变往往是造成麻醉并发症的重要因素，虽然在麻醉中一般都以180°转身对循环动力影响较轻，但对烧伤病人却是不容忽视的潜在危险因素，因此在翻身体前应纠正血容量，尽可能将血压心率调整在正常范围内，翻身后立即测量血压心率，同时翻身前一定不能用对呼吸循环抑制的麻醉剂，翻身时要求轻巧、快速，如果需俯卧位时间较长、并有通气功能障碍的烧伤病人，应选择气管内插管，以便进行辅助呼吸以保证大面积烧伤病人，往往要进行多次手术麻醉，在麻醉实施过程中要考虑到病人耐药性、耐受性、变态反应性以及患者是否愿意接受多次麻醉的问题。这时麻醉选择应当符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要选择舒适的麻醉方法和药物，尽量减少病人的抗拒情绪，使麻醉尽可能完善。

烧伤病人心律失常、血容量不足、感染、电解质紊乱、酸碱失衡，以及换气障碍等都是造成麻醉危险因素。有人统计烧伤面积在50%以上者，心律失常发生率26.5%，因此对于烧伤麻醉一定要实行浅麻醉，气管插管操作要轻，保证足够的有效通气，吸入高浓度氧气。麻醉时间不要过长，如气管插管有困难应提前做好气管切开。

对于老年人，主要根据老年人的病理生理特点、并存疾病等进行适当的麻醉选择和处理。术前、术中用药均应最大限度减少用量。在麻醉选择方面，尽量采取对全身影响小、血流动力学较平稳的麻醉方法。在选择椎管内麻醉时，一定要结合老年人代偿能力差的特点，用药剂量要小，阻滞平面不宜过高过宽，以避免造成血流动力学的巨大变化。同时要做好呼吸循环功能监测，保证呼吸道通畅，防止发生低氧血症，确保手术安全。烧伤病人在麻醉中应结合病人对麻醉药反应和术中出血量作相应调整，对于失血量的补充应尽量用全血，防止晶体液输入过多加重水肿，对于术中出血量的估计有时很难准确，往往估计的要比实际出血量要少。有人总结了76例次烧伤面积80%、Ⅲ度烧伤面积50%以上切痂手术的失血量，四肢每1%的出血量为48mL，躯干为91mL。因此术中必须保持血容量的相对稳定，有条件应做好中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量(CO)等监测。目前，应用无创监测心排出量(连续超声多普勒计算机测定)很受烧伤麻醉欢迎，应用日渐增多。

大面积烧伤病人病情复杂、手术时间长、术中出血多，因此术中监测病人的各项生理指标是非常重要的，对于调节麻醉深度、观察病情发展、指导液体复苏，有着特别重要的意义，是保证麻醉安全防止并发症的重要手段。一般情况下应做好呼气末CO2分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)、ECG、血流动力学及体温监测等。