浅析临床药学问题

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[摘要]目的分析国内临床药学发展中存在的问题，促使临床药学健康发展。方法回顾性分析国内临床药学的发展历程，对发展过程中存在的问题进行分析。结果国内临床药学经历了20多年的发展，始终没有走进临床、医生、护士和患者。结论政策、体制、法规的欠缺，致使临床药师成为空话；药学教育滞后影响临床药学发展；不能直接为医院创造经济效益、以及给患者带来的实惠不能立竿见影，导致临床药学发展缺乏源动力。

[关键词]临床药学药师问题合理用药

临床药学是一门以病人为研究中心，以提供安全、有效、经济合理的药物治疗为目的的药学科学。其对治疗药物的选择宗旨是：安全、有效、经济、适宜。这样一种在国外深受患者和医、护人员欢迎的零距离药学服务，在国内经过二十多年的反复争论和尝试，却始终没有走进患者，并且还有很长的路走。药师与患者仍如两条难以相交的直线，很难找到交汇点。

1临床药学存在的问题

1．1先天不足的临床药学

1．1．120多年前卫生部颁布《医院药剂工作条例》要求药剂科要结合临床研究，积极地开展临床药学科研工作.。全国许多大、中型医院都积极响应，并切合实际地开展了临床药学工作，但是在长达2O多年的时问里，卫生行政部门未给开展临床药学工作的药师定位、定岗、定编、定职称等，甚至最基本的临床药学工作场所都是各医院各不相同，有的是去临床查房，有的是在实验室，有的是在临床..等等五花八门都有。时至今日，在卫生系列职称评聘中仍找不到临床药师职称，导致从源头上开始就找不到开展临床药学工作的主体寨临床药师。由此可见，从引入临床药学之初至今，对临床药学工作的定位，隶属关系，检查落实以及相关的配套政策上都还处于一片空白。截至目前，在医疗卫生体制政策内，还不存在临床药师，所以说国内临床药学在政策上就先天不足。

1．1．2我国的临床药学工作从开始即缺乏对人才的培养和储各：临床药学工作一直由原医院药师担任，国内医院药师的教育培养模式是以化学为主，以培养制剂、调剂、药品检验，药品供应保障的大药学人才，严重缺乏病理诊断、治疗学方面的知识。因此，实际工作中，药师无法与医师、护士及患者进行比较深入的沟通，不能及时地针对具体的病例提出合理的用药建议，这样就使临床药学工作的开展举步维艰，服务质量大打折扣，时至今日，我国的药学教育仍严重滞后于医院药学的发展，专业知识教育的缺乏，直接影响到临床药学的发展，这与高速发展的临床医学极不协调，从而影响到临床医疗技术的提高。近期有学者提出了对临床药学工作者的定位问题：理想的临床药师应该定位为懂医的药师，还是懂药的医师?。从中可以看出，目前药师对医疗、诊断、治疗知识的欠缺，已经严重影响到临床药学专业的发展。

1．1．3国内l临床药学的发展虽然已有2O多年的历史，但相关的法律法规明显滞后，直接或间接地影响到临床药学的发展进程，具体表现在：①直接针对临床药学服务予以规范的法律条款缺位，使得司法实践中对药患纠纷的调节缺乏统一的判断标准，法律适用无法统一，影响到药患纠纷的快速、有效解决：②药患之间的法律关系不明，权、利不清，药患纠纷中的法律责任难以确定。直接影响到药师有时因技术能力或心情因素，不愿承担责任时，为避风险，不愿进一步深入临床开展工作。而对于患者，一旦受到损害，合法权益难以得到保护，药患矛盾会进一步加深；③由于目前没有出台临床药学工作规范，也不存在监督检查执行的机构，临床药师的工作无据可依，临床药学服务质量无法评价或评价标准不能统一；④医、药虽为统一体，是一个治疗团队，都为一个共同目标寨治病。其双方关系应相互协作且相互制约，但至今药师责、权、利不清，工作时仅靠医、药双方的好、恶和热情协调关系，难以保证患者获得最佳治疗；⑤药师进入临床药学领域工作时，法律意识淡薄，缺乏有效的职业风险防范措施【3l。

1．2后天失养的临床药学

1．2．1临床药学工作不直接创造经济效益，它的宗旨是追求治疗药物安全、有效、经济、适宜。在我国现行特殊的医疗补偿机制和医疗保险制度下，临床药学工作为医院创造的效益不是最好，甚至是相悖。由于不能直接创造经济效益，时常成为其他创造利润部门的口矢，在经济价值规律的作用下，无利润收入的临床药学失去了经济基础的支撑，最后只有走人关门。实际上，临床药学的开展是能间接为医疗单位带来社会效益和经济效益的。比如：在治疗某种专科疾病时，通过临床药学干预，为患者节省了治疗费，为此，会赢得患者很好的口碑和信誉，大量患者被吸引到医院，也就为医院带来了很好的效益。

1．2．2目前，临床药学工作效果的优与劣，主要是通过医生和患者评判的，其市场需求也是通过两者实现的，其中医生起着绝对的主导作用，在我国现行医疗体制下，药物经医生处方，再由药师或护士传达给患者，治疗过程就算完成，千古不变。至于给患者用什么药，用几种药，用经济价值大的或小的，用多大的治疗量，用多长的疗程，完全由医生的喜好和经验而定，在治疗药物选择上存在较大的随意性和不确定性，因为医生处方行为不是一个静态的标准化过程，而是一个动态的高度个体化的行为过程。此时，医生对临床药学的需求完全变成了患者的需求。从理论层面上分析，医生和患者对药物治疗上安全、有效、经济、适宜的临床药学追求原则目标完全一致，无论医生和患者，尤其患者本身，将会更愿意使用既安全、疗效好，少花钱，又省时的治疗方案。但是在特殊的医疗补偿机制下，市场经济杠杆的天下倾向追求利润的最大化，医生有理由讲，不多用药，用贵药，哪来经济效益?哪来医院发展?哪能治好病?而对于患者，由于对医药知识认识的非对称性，医生的选择完全取代了患者的需要，其结果：医患对临床药学的需求被眼前的经济利益所取代。

2狭缝中生存的临床药学

2．1继1981年卫生部颁布《医院药剂工作条例》，要求药剂科积极开展临床药学科研工作之后，2002年卫生部和国家中医药管理局又颁布《医疗机构药事管理暂行规定》再次指出：药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与疾病诊断、治疗，提供药学服务，提高医疗质量n】这为医院临床药学的建立，生存和发展提供了必需的政策依据，同时也说明开展临床药学工作对医疗质量提高的有效性和必要性，为临床药师施展才华提供了生存的空间。但是至今没有出台具体的配置和检查落实措施，给医院管理层决策留下很大空间和随意性。

2．2回顾20多年来临床药学走过的艰难旅程，人们不难发现，要深入持久地开展好临床药学工作，仅有一、两个文件是远远不够的，因为自上至下的管理机构和国家的宏观发展计划都没有定位临床药学的盈利性，以至于缺乏生存发展的基本要素寨经济基础。国内临床药学自始至今都是以无偿的、免费的、研究性的形式存在，在国内目前特殊的医疗补偿机制和市场经济条件下，临床药学不仅不能创造效益，甚至会影响其他部门创造利润。因此，其生存环境无形中受到医、护，乃至医院管理层的挤压，甚至其存在的价值也受到质疑。相比之下，欧美发达国家临床药学发展迅速与其文化背景、医疗管理体制、医疗保险制度，以及医院运行机制密切相连；在以医疗保险为主要保障制度的欧、美国家，大多都采用按单病种收费，或按人头付费，以项目付费的医疗报销体系。如：一位享有医疗保险的患者若置换一个髋关节，会由保险公司提供一定额度的包干经费，此时，如果医师得到临床药师的帮助，避免并发症的发生，节省的费用则留在医院，成为医院效益，反之，超支额度越多，医院赔得越多。所以欧、美临床药师在临床上发挥了无可替代的作用，同时也为医院创造了可观的经济效益。

2．3临床药师的职责要求药师必须以病人为中心，参与疾病的诊断、治疗，以提高医疗质量?。但是在目前，国内职工住院医疗保险、重大疾病保险、意外伤害保险??等等各种医事活动中，都没有规定必须要求临床药师参与患者合理用药方案的制定及评价，至于超过保险报销额度的治疗费用，基本都是由患者自己掏腰包。作为治疗闭队中的一员，药师参与医护人员制定药物治疗方案是很平常的事，但是由于没有相关规定和措施，常被误认为是来揭短、揪辫子的，有时难免会背上吃里扒外的骂名。

此外，从药师自身素质看，由于药学教育背景的不同和诊疗知识缺陷，导致与医师交流时难有深入的交流能力，其用药建议有时难令医师所信服。所以，药师在临床上遭到冷遇不足为奇，其生存空间越变越窄，甚至遭到封杀的现象并非少见。

3发展临床药学的几点建议

3．1建立和健全相关法规及督查机制：健全相关法规和监督机制是保证临床药学工作能够正常开展和稳步进行的前提，2002年，卫生部会同国家中医药管理局已经颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》[4]。在此基础上应出台相关的实施细则和监督措施，如各种等级各类型医疗机构必须配备的临床药师数量、配备的原则、比例；临床药师在诊疗活动中介入的途径和职责范围；工作规范和评价标准各级主管部门跟踪监督检查落实的措施等等，才能保证临床药学工作顺利进行。值得可喜的是：卫生部已经决定，2006年i月开展临床药师培训工作。并拟订《卫生部临床药师培训工作指导意见》[5l。

3．2加快药学教育模式转变：我国的药学教育严重滞后于医院药学的发展，已经制约了医院药学的发展进程，高等医药院校应充分利用现有的人力资源，调整好药学专业教育的课程设置，适当增加病理学、诊断学、药物治疗学方面课程，同时增加临床实习课程，为药师进入临床提供必要的技术支持。

3．3社会各界的支}寺：社会各界的支持和需要是临床药学下作得以顺利开展的不竭动力，这方面的工作有赖于社会各种舆论工具、政府机构、学术团体、医疗机构的大力宣传，有赖于人民群众认知水平的提高以及药业生产、经营环境的净化。现阶段如果能将是否建立临床药师制度、开展药物经济学评价工作作为各种医疗保险选择定点医院的先决条件之一，将会有力地促进临床药学工作的开展。

3．4加强药师队伍自身素质建设：药师队伍自身素质包括专业知识积累、与人相处合作技巧、人格魅力的培养，国内现有的医院药师由于专业教育背景的缺陷，没有直接面对患者的用药经验，要担当临床药师角色确有一定的困难，但可以通过参加培训，在职继续教育和自学方式结合临床实际提高知识技能，同时，摆正自己的位置，临床药师是医、药、护、技治疗团队中的一员，是合作伙伴关系，而不是指导者的从属关系，应正确地处理好与医、护、技、患之间的关系，才能保证临床药学工作落到实处，才能充分发挥药学学科具有的优势。