医学类临床药学工作回顾与思索

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摘要：为促进医院临床药学学科发展，按学习起步、探索实践和转型发展3个阶段总结了医院多年来开展临床药学工作的经验，从医务人员对临床药学的认知差异及临床药学工作人员自身素质等方面分析了工作中存在的问题，并提出要因地制宜地把握好医院临床药学工作的方向选择。

关键词：临床药学；临床药师；药学服务；回顾

2002年国家卫生部在《医疗机构药事管理暂行规定》中进一步明确了医院药学的发展战略：药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。这对于发展缓慢且不平衡的医院临床药学起到了推动作用。我院自1984年开始开展临床药学工作以来，已有20余年的历史，在这个过程中我们获得了许多宝贵的工作经验，也曾因为人员编制、工作任务以及对临床药学认知差异的影响走过一段弯路。现将我院临床药学工作起步、探索，转型3个阶段作一回顾，提出今后开展医院临床药学的思考。

1回顾

1．1学习起步阶段(19841990)20世纪80年代初，临床药学的观念传人我国。1984年我院参加了军区卫生部药学专业组派出的临床药学考察组到上海、南京、北京、广州等地参观考察。随后军区卫生部成立了以我院为临床药学咨询中心、军区总院为临床药学实验中心的临床药学组织，并率先在军区内开展临床药学工作。此阶段主要进行了一些起步性工作。

1)组建临床药学室：1984年我院临床药学室成立后，配有2名兼职临床药师，根据实际情况制订了临床药学资料室和实验室工作制度，规定了工作范围和任务；购置了日常办公设备及相关专业资料；受理临床医师、护士的专业咨询，直接服务于临床和院外单位；选送人员参加国家卫生部主办的全国临床药学班和市级临床药学培训班，选聘高年资药师担任教员，积极参与和宣传医院临床药学工作。

2)资料信息工作：19851987年，我院承办了成都军区卫生部医学科学委员会药学专业组主办的《药学通讯》(1～12期)的编辑出版工作，大力宣传了在医院内开展临床药学的意义和作用。医院也油印了《临床药学通讯》供医护人员学习参考，并通过电话、发药窗口、下临床接受咨询等形式提供药物信息服务。

3)临床合理用药相关工作：根据临床药学工作需要，少数药师开始进入临床了解临床需求，查阅处方、病历，了解疾病，了解患者，解答医护工作者和患者的某些疑问，如药物不良反应、输液反应等。除了提供当时药剂科可供选择使用的药物参考信息外，针对门诊处方用药存在的问题，以合理用药学术讲座形式在全院作临床用药存在问题的分析，并逐步进行药物相互作用试验，如抗菌药物对胃酶活性影响的实验研究，这两项工作均获得了1985年军队科技进步奖。在此阶段开始尝试与临床科室进行合作，先后与妇产科、眼科、传结科等专科医生一起合作进行处方设计，如妇科透明质酸酶代扩宫的临床应用、传结科异烟肼乙酰化代谢分型与短程化疗的关系.，获1990年军队科技进步奖。另外，通过在门诊调剂室建立不合格处方调查分析表，由值班人员填写理化性配伍禁忌、药理性拮抗、影响药物体内过程、毒性与不良反应增强、用药不当等5个方面的内容，了解门诊医师开具处方的质量；同时调阅院患者病历，进行合理用药分析，写出了《临床药物不良反应的调查研究(附156份病例报告)》，获1993年科技进步奖；定期向有关部门递交处方质量调查报告，促进医生正确开具处方。

1．2探索实践阶段(19912005)1991年卫生部推行等级医院管理制度，文件明确规定三级医院一定要开展临床药学工作，并详细列出了临床药学应完成的技术项目和评分标准。我院经检查验收合格，标志着医院临床药学开始进入探索巩固阶段，工作纳入了目标管理。此阶段工作重点主要集中于实验室，涉及治疗药物监测、不良反应监测、新药研究、新制剂及新剂型开发、药品毒性试验等领域。

1)实验室相关工作

(1)临床输液反应监测：1991年，针对医院临床输液反应较多这一问题，对我院输液制剂、输液器具、灭菌工艺、输液操作进行了长期考察和试验研究，完成了《输液热原反应原因及其预防措施的临床研究》课题。通过模拟试验，找出了输液胶管是导致热原反应的主要原因，并提出了改进措施，该课题同年获军队科技进步三等奖。通过药物配伍模拟试验，观察不同品种输液情况，发现pH值对配伍药物影响较大?，解决了临床科室碱性药物配伍常出现沉淀的问题。

(2)新制剂临床疗效与实验研究：1991年以来，与临床科室医师合作设计处方、拟订治疗方案、验证制剂疗效，并进行药效学、药理、毒理学动物试验。先后完成了消颅痛煎剂治疗血管性头痛的疗效观察与药理研究、新加保和丸治疗难治性癫痫及其对急性癫痫的实验研究～1、解痹栓治疗腹部术后肠麻痹的疗效观察与药理试验，以及速效戒毒液对海洛因依赖者的脱毒效果、毒性及临床研究等合作课题l2项，获科技进步奖8项(三等奖3项)。通过进行新制剂处方组成研究，制剂疗效验证和不良反应观察等工作，与临床科室建立了良好的合作伙伴关系。

(3)治疗药物监测：根据等级医院应完成的技术项目，临床药学室对部分科室使用抗生素的患者进行了血药浓度测定，并对内科个别患者作了地高辛血药浓度监测，为结核科64例住院结核患者作尿药浓度分析并观察疗效与毒副反应的关系。此项工作后因种种原因未能坚持开展。

(4)药效学观察及毒性试验：配合临床医师需求和本科开发新制剂的需求，1998年以来侧重于药效学和毒性试验，以解决临床科研和报批新制剂问题。先后进行了速效戒毒液对小鼠激惹试验的影响、解痹栓对小鼠肠蠕动功能及排便的影响、新加保和丸对戊四氮唑致小鼠癫痫及惊厥时间的影响等20多项次试验。同时，临床药学室还配合新制剂报审对氟罗沙星等5种喹诺酮类药物进行了急性毒性试验，发现喹诺酮类药物因品种和给药途径不同而毒性大小亦有差别。

(5)新制剂药物敏感试验及输液内毒素监测：为考察我院自制抗菌药物对临床标本分离菌株的抑菌效果，对厂家产品与本院制剂进行比较分析。为确保输液用药安全，我院长期跟踪临床输液内毒素含量的变化，建立了测定输液中细菌内毒素含量的方法；同时检测留存13年(19902002年)的输液样品中内毒素含量，证实输液中内毒素含量并不随放置时间的延长而发生变化，临床疑似热原反应的输液内毒素含量增高与配伍药物时所带入热原密切相关。因此，各临床科加强了对配伍药物操作的质量把关，使本院临床输液反应多年来未出现回潮现象。

2)药学信息服务1991年3月，在药检室设立药物咨询电话，建立临床输液反应报告制度，由兼职临床药师负责反馈信息。此外，更多的工作是通过电话提供药学咨询，咨询内容多数集中于药物配伍禁忌、药物新品种、同类药品替代品、药代动力学参数等问题。针对临床普遍存在的不合理用药问题，主要是利用定期出刊院内药讯，引导正确使用药物。我院高年资药师通过讲座扩大临床药师的影响，并多次参加市法院及药学会组织的医疗诉讼评定工作。兼职临床药师则发挥专业特长，对本院医患纠纷中的药物相关问题作出检验报告或合理解释，通过与患者沟通交流来缓解医患之间的矛盾。

1．3转型发展阶段(2006以后)我院药师在前一阶段所做的临床合理用药相关工作，主要是由非临床性工作向临床性工作转型，但还远未达到向临床药学转型的深度。通过探索实践，从2006年开始，我院开始思考要借鉴先进经验，抓住当前有利于临床药学发展的契机，对医院临床药学进行方向选择，提供发展平台，力争在近年内使临床药学服务有新的突破。

1)重组临床药学室人员：2006年开始由2名高年资药师从事临床药学工作，因医院制剂范围缩小而药检室的2名药师为兼职临床药师，组成由科主任负责的新的临床药学小组，进一步与临床科室特别是患者之间建立联系，以期促使医院药学建设逐渐走向以病人为中心的药学服务模式。

2)推广和维护合理用药软件：在全院推广处方自动审查系统(PASS)，设立临床药学工作站2个。PASS将实时监测医嘱中的药物相互作用，发现不合理用药随时提示，并向临床医师工作站提供最新的药学资料。利用PASS检查全院处方，定期向领导呈报，使管理机关及时掌握合理用药现况。

3)利用院内局域网站和办公自动系统提供药学信息服务：通过网络设立用药指南、用药教育栏目，以详实的资料介绍药物作用机理、不良反应、禁忌情况等贴近临床的药学信息。利用软件阅读功能，能够通过ID号或病案号查找患者的病历和医嘱，逐步建立药历。此项工作也在实践摸索阶段。

2存在问题

2.1认知差异影响临床药学的方向选择2002年卫生部确立药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，但临床药师的人员编制、职称问题未得到落实。多数医院都是由药师兼管临床药学工作，药学人员本身和医院领导层对临床药学工作也存在着较大的认知差异，因此，往往把人体生物等效性研究及临床应用性研究作为临床药学的选择方向，科研工作的重点也多放在提高药品质量和疗效，新制剂、新剂型的开发与临床应用方面，将药剂、药化、药理、毒理学知识溶解于临床治疗学，药师也忽略了提高自身参与临床药物治疗的修养和培养自己的临床思维。医院药学人员也存在向临床药学转型的问题。

2.2临床药学工作人员自身素质不足目前医院药师或兼职临床药师多属于传统的化学型和研究型药师，所受教育大多以化学、物理学、药剂学为主，在临床医学的诊疗方面存在先天不足，工作岗位远离临床，短期内很难在临床动态过程中与临床医师共同制订药物治疗方案，指导合理用药。因此兼职临床药师必须在实践中摸索、总结经验，减小自身素质差距，这的确是一项长期、复杂而又艰巨的任务。

3思考

3.1智力投资，提高药学人员的业务素质临床药学实践主体是临床药师，而药学服务的实践者是全体药师，因此，人才队伍的培养是全体药学人员的事。医院应派出人员参加提升临床药学专业技能的各类培训班，要为兼职临床药师设计培养方案，让临床药师带着问题到先进单位学习，同时也要考虑引进医学专业人员参加临床药学工作。

3．2因地制宜，把握好临床药学的方向选择要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为中心的临床药学工作，把握好主攻方向。根据医院的实际情况，临床药师的主要工作任务是应用其所学药物知识、最新药物信息资料和药物监测手段，为提高疗效、减少药物不良反应发生并在选择治疗药物上提出建议；及时解答医护人员提出的有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌、药物不良反应等方面的问题，提供咨询服务；同时，对患者进行用药指导，设置门诊用药咨询台，作为介入合理用药的有效途径。其他工作，如治疗药物监测、药物相互作用及研究、药代动力学及生物利用度研究以及新制剂和新剂型研究，则应紧紧围绕临床需要有针对性地开展。在人力、物力允许的情况下，方可把应用性研究课题作为临床药学的选择方向。吸取前几年的经验和教训，目前应紧紧围绕合理用药这个核心，积极倡导药师下临床，与医师密切配合，直接参与临床治疗。临床药师应选择几个科室，深入临床参与药物治疗，定期参加科室查房，不定期接受临床科室会诊，会诊重点在于参与合理用药方案的设计，解决医、患、护各方面关于药物的疑问。总之，只有促进药师知识与技能的转型，努力推动药师的医疗化和临床化，医院临床药学工作才能够取得进展和成果。

3．3要使临床药学室建设与所承担的任务相适应目前由于医院人力、财力紧张，常使临床药学工作陷入僵局。要求生存、图发展，除了资料室规模、实验室仪器及设备等硬件建设外，人才队伍的引进和培养也非常重要。临床药学工作既依赖于临床经验丰富的专职临床药师，又依赖于高素质的实验人员，两者配合才能形成一种团队精神，才能使缓慢发展的临床药学工作逐步走上新的台阶。