小议肺炎经验性治疗的用药

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(1)轻至中症肺炎：常见病原菌有肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。

治疗抗生素：

①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等)；

②β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素和青霉烷枫)；

③氟喹诺酮类(环丙氟哌酸，氟嗪酸)或克林霉素联合大环内酯类。

(2)重症肺炎：常见病原菌有铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一；

①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；

②广谱β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(替卡西林和克拉维酸、头孢哌酮和舒巴坦钠、哌拉西林和他唑巴坦)；

③碳青霉烯类(如亚胺培南)；

④必要时联合万古霉素(针对MRSA)；

⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

3.特异性病原学治疗的用药

(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。

替代头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。

MRSA：

首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。

替代(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。

(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。

替代氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂。

(3)流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。

替代β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林和舒巴坦钠、阿莫西林和克拉维酸)。

(4)铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞菌β-内酰胺类(如哌拉西林和他唑巴坦、替卡西林和克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。

替代氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

(5)不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠。

(6)军团杆菌：首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。

替代新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。

(7)厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂。

替代替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

(8)真菌：首选氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强；但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。

替代5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。

(9)巨细胞病毒：首选更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。

替代磷甲酸钠。

(10)卡氏肺孢子虫：首选复方磺胺甲嚼唑，其中SMZ100mg/(kg?d)，TMP20mg/(kg?d)，口服或静脉滴注，1/6h。

替代戊烷脒2～4mg/(kg?d)，肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP20mg/(kg?d)，口服，1/6h。

4.疗程抗感染治疗，疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类和宿主免疫功能状态等有所不同，轻、中度肺炎可在症状控制后3～7d停药，病情较重者常需1～2周，金葡萄肺炎、免疫抑制宿主、老年人肺炎疗程适当延长，吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎时，总疗程则须数周至数月，抗感染治疗2～3d后，若临床表现无改善甚至恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10～14d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21d，铜绿假单胞菌21～28d，金黄色葡萄球菌21～28d，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫、军团菌、支原体及衣原体14～21d。