透析糖尿病患者白内障不同手术方式的临床观察

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[摘要]目的探讨白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术与白内障囊外摘除术+人工晶体植入术治疗糖尿病患者合并白内障的临床疗效。方法观察73例(81眼)糖尿病合并白内障患者，1组37例(42眼)行白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术,2组36例(39眼)行白内障囊外摘除术+人工晶体植入术。术后分别检查1d和1w视力，术后1d分别统计手术并发症眼数，包括角膜水肿、前房闪辉和黄斑水肿。结果术后1d视力1组＜0.1、0.1~、＞0.5的眼数分别为4眼、32眼、6眼，2组分别为6眼、30眼、3眼。术后1w视力1组＜0.1、0.1~、＞0.5的眼数分别为2眼、26眼、14眼，2组分别为4眼、23眼、12眼。术后并发症：分别比较两组发生角膜水肿、前房闪辉程度和黄斑水肿的眼数，术式1组三项并发症的发生少于术式2组。结论糖尿病者白内障用超声乳化治疗是一种疗效确切的手术，术后并发症较白内障囊外摘除术少，但其术后效果还与患者糖尿病病变程度与晶体核的分级有关。

[关键词]白内障；糖尿病；超声乳化吸出术

[Abstract]0bjectiveToevaluatethetherapeuticeffectsandsafetyofphacoemulsificationintraocularlensimplantation,andextracapsularcataractextractionintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.MethodsSeventy-threecases(81eyes)diabetespatientcombinedwithcataractinourhospitalwerereviewedandthecasesdivededinto2groups.Group1wasthetechniquesincludedphacoemulsificationintraocularlensimplantation.Group2wasthetechniquesofextracapsularcataractextraction.Follow-upwasperformedupto1weekaftersurgerytopartstatisticsbest-correctedvisualacuityat1dand1w,andthecomplicationsincludecornealedema,anteriorchamberflare,macularedemaat1wpostoperatively.

ResultsTheeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1dayaftersurgerywere4eyes,32eyes,6eyesingroup1and6eyes,30eyes,3eyesingroup2.Theeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1weekaftersurgerywere2eyes,26eyes,14eyesingroup1and4eyes,23eyes,12eyesingroup2.

Comparedwiththecomplicationsofgroup1andgroup2aftersurgeryincludingcornealedema,anteriorchamberflare,macularedema.Thesecomplicationsofgroup1lessthangroup2.

Conclusionphacoemulsificationintraocularlensimplantationisasafeandeffectivesurgeryintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.Thecomplicationsaftersurgeryofitlessthanthatofextracapsularcataractextraction.Butthepostoperativeeffectarerelatedtodiabetesprocessextentandthedegreeoflensnucleus.

[Keywords]cataractdiabetesphacoemulsification

随着我国糖尿病患者逐渐增多，白内障患者中合并糖尿病的比例也随之增加。对于糖尿病(DM)患者的全身及局部特定情况，要求白内障手术更加安全，对糖尿病患者合并白内障施行超声乳化联合人工晶状体植入是目前选用的常规手术之一，然而糖尿病患者白内障手术方式如何选择，仍需要临床进一步观察。

1资料和方法

1.1临床资料：回顾2009年3月-2010年12月期间行不同手术方式患有糖尿病的白内障患者，共73例(81眼)，其中行白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术(术式1组)，37例(42眼)，男性17例，女性20例，单眼手术32例，双眼手术5例(10眼)；行白内障囊外摘除术+人工晶体植入术(术式2组)，36例(39眼)，男性17例，女性19例，单眼手术33例，双眼手术3例(6眼)。两组平均年龄分别为53.2岁和55.6岁。

术前均根据糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病，病程最长者20年，最短者半年，平均7.4年。术前血糖控制情况：空腹血糖5.9mmol/L以下者28例；7.23-8.5mmol/L者43例；8.5-11.5mmol/L者2例。术眼无10D以上高度近视；既往无葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、黄斑变性等病史，术前B超检查未示玻璃体积血、视网膜脱离或后极部视网膜增厚改变等。

1.2手术方法：术式1组：行白内障超声乳化吸出术：采用上方角巩膜隧道切口，切口3.2mm，环形撕囊及劈核技术，植入折叠人工晶状体，角巩膜切口自动闭合，不缝合。左氧氟沙星眼膏涂眼。术后常规处理。术式2组：行白内障囊外摘除术：行角巩膜缘隧道切口，切口长5.5mm，信封式截囊，植入折叠人工晶状体，切口缝合3针（10/0缝合线）。术后处理：术后第1天开始滴用妥布霉素地塞米松眼液，持续1个月；复方托吡卡胺2次/d点术眼活动瞳孔，术后3d做详细眼部检查，进行糖尿病视网膜病变分级，无Ⅵ级以上糖尿病视网膜病变。

2结果

2.1观察术后视力（见表1）表1术后1d视力情况：组别眼数1d1w＜0.10.1~0.5＞0.5＜0.10.1~0.5＞0.5术式1组42432622614术式2组396303423122.2观察术后并发症（见表2）表3术后1d检查结果：组别眼数角膜水肿前房闪辉黄斑水肿-+++≤﹢﹢＞﹢﹢-+A组423453393402B组392694354327注：（角膜水肿情况：角膜透明﹣纹状水肿﹢基质水肿﹢﹢）术式1组发生角膜水肿的8眼中有6眼晶体核≥Ⅲ级，术式2组角膜水肿的13眼中晶体核≥Ⅲ级的为7眼。

2.3其他并发症：1组2眼术后虹膜部分后粘连，1眼术后人工晶体瞳孔夹持，再次处理后瞳孔形态恢复，2组3眼色素弥散于晶体表面，术后不影响视力，4眼高眼压对症处理后眼压恢复正常。

3讨论

随着诊疗技术的发展,糖尿病患者的内眼手术适应症不断扩大，合并糖尿病的白内障患者逐年增多，不同手术方式的选择成为提高患者术后效果需要探讨的问题。白内障超声乳化技术具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点。小切口白内障囊外摘除也是临床治疗合并糖尿病的白内障患者的常用术式，鉴于这类患者特殊的全身和局部条件，这两种手术术后均存在一些并发症，如角膜水肿、前房出血、纤维蛋白渗出、虹膜后粘连，黄斑水肿等，术后并发症出现早，后果较正常患者更严重。

角膜水肿是糖尿病患者在白内障手术后常常发生的损害。糖尿病对角膜的形态、代谢、生理及临床等方面都有影响。在术前准备的观察与比较中，可以发现糖尿病患者对局部应用散瞳药物的扩瞳反应较弱，瞳孔难以扩大及保持,瞳孔直径小，操作困难，导致术后角膜水肿。术中在灌注液中加入少量的肾上腺素防止瞳孔缩小，但是糖尿病人多合并有高血压，肾上腺素可以加重术中高血压导致出血的风险。术后视力欠佳的患者中，术中手术操做时间长或超声能量过高是最常见的情况。手术对角膜内皮细胞损伤包括机械损伤、灌注液和粘弹剂刺激、术后房水中炎症产物的影响等，虽然角膜内皮细胞具有巨大的储备功能，但是当这些指标达到一定限度，即超过失代偿的临界点时就会出现严重的角膜水肿，混浊和水泡等。但是糖尿病患者的糖代谢异常使得内皮细胞储备削弱，角膜对手术创伤的耐受性下降。LeeJS等[1]报告糖尿病患者房水中葡萄糖含量升高或不稳定，影响角膜葡萄糖的正常代谢，可导致角膜基质层代谢性酸中毒，进而引起角膜内皮细胞形态和功能的改变，修复和代偿能力下降。Lundberg等[2]的研究表明，白内障超声乳化术后角膜早期的水肿和角膜内皮细胞的丢失存在着相关性。我们的观察中，术式1组发生角膜水肿的8眼中有6眼晶体核≥Ⅲ级，术式2组角膜水肿的13眼中晶体核≥Ⅲ级的为7眼。我们认为，超声乳化在晶体核≥Ⅲ级的患者中，与囊外摘除相比没有明显优势，特别是在血糖控制不佳或术前散瞳不充分及术中瞳孔回缩的患者。超乳手术中能量过高或超声时间长会造成角膜内皮的损伤，所以操轻巧很重要,充分使用黏弹剂保护角膜内皮,避免长时间冲洗,减少器械反复进入前房,从而降低术后角膜水肿的发生。另外，患者术前的血糖一般要求控制在正常范围内，部分糖尿病史长的患者血糖难降到正常的，个别患者术晨空腹血糖控制8.5mmol/L以下也可以行超声乳化。

前房房水闪辉及纤维素性渗出是由于手术致血-房水屏障破坏、纤维蛋白和炎性物质弥散而成，累计超声乳化时间是影响前房闪辉的重要因素，超声乳化头工作越长，前房液流扰动、局部温度变化等产生越多，直接影响了血一房水屏障功能，有研究证实，DM患者前房闪辉高于正常人，在已发生糖尿病视网膜病变者更高[3]。本文两组病例术后前房闪辉＞﹢﹢的患者均为糖尿病病史较长，术前血糖血压控制不良，但经典必殊点眼一周后均回复正常。

糖尿病患者白内障术后常出现黄斑水肿，或原有糖尿病性视网膜病变合并有黄斑病变加重，也是影响人工晶状体术后视力的主要原因。时敏等研究显示糖尿病患者白内障摘出及人工晶状体植入术后效果与其糖尿病视网膜病变程度有关。[4]

白内障术后并发黄斑水肿的可能机理为：①手术引起的机械性损伤，引起葡萄膜炎症，导致血一眼屏障破坏；②手术对玻璃体的扰动牵拉黄斑区视网膜，损伤血一视网膜屏障和Miiller细胞；③白内障手术中的光损伤。这些因素导致黄斑区视网膜毛细血管通透性增加而发生黄斑水肿[5]。

结果显示，超声乳化术后发生黄斑水肿的患者明显少于行囊外摘除的病例，原因可能是白内障合并糖尿病的患者血—视网膜屏障更加脆弱，超乳过程中前房稳定性好，对玻璃体的扰动小，这与Hauser和Somaiya的观点一致[6-7]。

综合上述，糖尿病者白内障用超声乳化治疗是一种疗效确切的手术，其术后效果还与患者糖尿病病变程度有关，在晶体核Ⅲ级以上的患者超声乳化没有优势。另外，训练有素和操作娴熟的技术，高质量的人工晶状体和前房粘弹性物质，对糖尿病患者白内障术后视力改善，术后并发症减少也至关重要。

[参考文献]

[1]LeeJS，OumBS，ChoiHY，eta1．Differencesincornealthicknessandcornealendotheliumrelatedtodurationindiabetes[J]．Eye，2006，20：315-318．

[2]LundbergB，JonssonM，BehndigA．Postoperativecornealswellingcorrelatesstronglytocornealendothelialcelllossafterphacoemulsificationcataractsurgery[J]．AmJOphthalmol，2005，139(6)：1035-1041．

[3]LiuY，LuoL，HeM，eta1．Disomersoftheblood—aqueousbarrierafterphacoemulsificationindiabeticpatients．Eye，2004，18(9)：900—904

[4]时敏.糖尿病患者超声乳化晶状体植入67例[J].眼科新进展YankeXinjinzhan2004，24(5):378.

[5]聂爱光．现代黄斑疾病诊断治疗学[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社；1997：l1l—l12．

[6]HauserD,KatzH,PokroyR,BukelmanA,ShechtmanE,PollackA.Occurrenceandprogressionofdiabeticretinopathyafterphacoemulsificationcataractsurgery.JCataractRefractSurg.2004;30:428-432[7]SomaiyaMD,BurnsJD,MintzR,WarrenRE,UchidaT,GodleyBF.Factorsaffectingvisualoutcomesaftersmall-incisionphacoemulsificationindiabeticpatients.JCataractRefractSurg.2002;28:1364-1371.