开放性眼外伤的手术治疗

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摘要：目的探讨基层医院处理开放性眼外伤的方法及意义。方法对65例（65只眼）开放性眼外伤住院患者的处理方法进行回顾分析。结果4只眼非手术治疗；61只眼手术治疗，其中4只眼修复伤口后及时转院，1只眼行眼球摘除术。所有病例中视力提高51只眼，无提高9只眼，最终无光感2只眼。结论基层医院是开放性眼外伤主要首诊场所，首次处理是否得当对伤眼的预后有直接关系。基层眼科医生掌握显微手术技术及具备扎实的专业知识是做好开放性眼外伤首诊处理的关健。

关键词：基层医院开放性眼外伤显微手术

眼外伤是基层医院眼科常见病，开放性眼外伤则是急重症，有较高的致盲性[1]。如能做好眼外伤急症处理对以后治疗的效果有十分重要的意义。现将我院2004年7月至2008年8月间收住院65例开放性眼外伤患者的处理情况进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本组65例（65只眼），男57只眼（87.69%），女8只眼（12.31%），年龄3～75岁，平均31.87岁。眼球穿通伤55只眼（87.61.76%），眼球破裂伤10只眼。眼内异物4只眼，合并晶状体损伤37只眼，视网膜脱离2只眼。虹膜脱出嵌顿38只眼，脉络膜脱出5只眼，前房积血22只眼，玻璃体积血12只眼。就诊时间为伤后1h～2d。

1.2处理方法

1.2.1入院处理：患者入院时应作病史详细询问，检查视力及伤眼情况，做出病情评估，告知患者，所有患者均给予TAT肌注，对需要手术患者术前给予镇静剂，止血剂应用，对儿童做好全麻的准备。

1.2.2手术处理：对新鲜外伤角巩膜裂口和裂口错位闭合全部在手术显微镜下进行一期创口修复缝合。角膜创口采用10—0尼龙线间断缝合，线结埋藏，有虹膜脱出者，应先清除表面纤维渗出膜、血凝块及异物，妥布霉素稀释液冲洗后，尽量回纳，对污染较重的给予切除。前房积血者可有计划的向前房注入粘弹剂使血液与角膜内皮被粘弹剂隔开；巩膜创口采用8—0尼龙线间断缝合，脱出的脉络膜应尽量还纳，玻璃体平创口处剪除，创口缝合时要准确对位，对直肌附着点以后的巩膜裂伤，缝合后应在伤口周围行透热电凝，并注意探查有无结膜下隐匿巩膜裂口；角巩膜连续性创口缝合时先对齐角膜缘缝合1针，再依次缝合角膜和巩膜；对晶状体明显混浊、晶状体破裂皮质溢出者，先做创口缝合后，在上方角巩缘做切口进行晶状体一期抽吸或摘除，术中防止后囊膜破裂，如后囊膜已破应尽可能保留的残存的囊膜，合并前房异物或晶状体异物时于显微镜直视下取出，对有玻璃体与晶状体同时脱入前房者应做前段玻璃体切除，是否植入人工晶状体应视伤眼情况而定。

1.2.3术后处理：全部病例均常规全身及局部使用敏感抗生素、皮质激素、止血剂和散瞳治疗，对高度怀疑有视网膜脱落或有球内异物者在行修补术后应再做B超检查以进一步明确诊断，防止漏诊。

2结果

本组65只眼单纯加压包扎4只眼（6.15%）；单纯角巩膜创口修补联合前房成形术27只眼（41.53%）；创口修补联合白内障摘除33只眼（50.77%）；眼球摘除1只眼（1.54%）。

在创口修补联合白内障摘除33只眼中，晶状体异物取出2只眼，前房异物取出1只眼；植入人工晶状体33只眼。

所有病例中视力提高51只眼，无提高9只眼，最终无光感2只眼。

3讨论

开放性眼外伤以其复杂性及高致盲性日益受到临床关注。基层医院常是第一时间就诊的场所，基层眼科对开放性眼外伤的首次处理，可以很大程序上决定伤眼的命运。因此要求基层眼科医生在处理开放性眼外伤时应细致检查，精心手术，灵活采取多专业知识，努力做好一期的处理。同时基层眼科医生要有高度责任心，对本院无法处理的应做好转诊工作。

我们对每例患者入院时常规详细询问病史，视力检查及伤眼情况检查，检查时应动作轻柔、勿施压眼球，对不配合者可在手术中检查。术前和术后的辅助检查也很重要。

通过对伤眼的详细检查有助评估病情，选择个体化治疗方案。将伤眼情况告知患者，取得患者治疗上配合，同时也会减少医疗纠纷的发生。本组4只眼经检查角膜闭合整齐，前房形成，无虹膜嵌顿，仅给予加压包扎及抗炎处理即可取得较好的愈后。2只眼球后段异物及2只眼视网膜脱离玻璃体严重积血者，给予创口修补后转上级医院，使伤眼得到了即时合理治疗。其余患者均在我院治疗，手术处理全部在显微镜下进行，术中采用缝线开睑，可减小对眼球的挤压及方便探查修补结膜下巩膜创口。手术时修补创口很重要[2]。角巩膜创口修补中遵循以下原则：尽量还纳眼内组织，玻璃体应在伤口边缘剪除。修复角膜及角巩膜创口时可通过创口处注入粘弹剂，一方面分离易回纳的葡萄膜，另一方面可在修复过程中维持前房深度避免晶状体的医源性损伤。术毕，原则上应将前房内的粘弹剂冲洗干净。为减少术后散光，缝合时应从裂口周边向中央缝合，应注意：周边部每针的跨度大而针距密，中央部分每针跨度小而针距稀，缝合深度达角膜厚度的75%～90%，缝线松紧应适当。巩膜缝合时采用边探查边缝合的方法，以减少眼内组织脱出。对球膜明显肿胀、球结膜下出血并隆起、眼球运动受限、眼压极低者应注意检查有无隐蔽性巩膜创口，需作球结膜环行切开。本组有27只眼采取以上方法，视力均得到较好的改善。

对眼球毁坏重、伤口较大、组织丢失较多看似无修复希望的也应尽力在显微镜下进行修复，这样既可保住患者眼球外形，并为后续治疗提供方便。本组中有3例眼球破裂伤严重的患者，除1只眼爆炸伤眼球破裂严重污染行眼球摘除外，另2只眼给予修补缝合，其中1只眼后转上级医院行二期玻切联合手术。

晶状体如果明显破裂皮质明显混浊时，均采取一期晶状体抽吸或摘除，虽目前大多数学者建议二期植入人工晶状体[3]，但我们认为如果眼球后段未损伤，眼内无感染，条件允可的，给予人工晶状体一期植入，有助于早期视功能的建立，避免再二期手术，降低患者医疗费用。对后囊膜破裂但有部分残留可利用其支撑人工晶状体一只襻，另一只襻则采用缝线固定。本组病例33只眼人工晶状体植入，其中有20只眼一期植入人工晶状休均取得较好效果。

眼内异物都应即时取出，避免发生眼内容炎。本组中1只眼前房异物和1只眼晶状体内异物在修复伤口和白内障摘除的同时取出，另2只眼球内异物因本院条件限制转上级医院。

开放眼外伤引起的视网膜脱离较为复杂，常伴有屈光间质混浊，眼底难以检查，为使患者能得到及时有效的治疗，我们做了转诊处理。所有病例均给予皮质激素及抗生素全身或局部应用，可以有效防止眼内炎及交感性眼炎的发生，皮质激素可以减轻早期虹膜炎性渗出及减轻手术后角膜瘢痕。

随着眼科显微手术的开展及粘弹剂的应用，基层医院处理开放性眼外伤的水平也有了较大的提高，从而使绝大部分患者得到及时有效的救治。牢固掌握开放性眼外伤的处理原则对更有效的挽救患者的视力有着十分重要的意义。

参考文献

[1]黄蔚茹,马琳.10年住院眼外伤1511例分析［J］.眼外伤职业病杂志,2005.27：22-24.

[2]蔡晓华,梁丹,汪振芳.基层医院角膜穿通伤修补手术后存在问题及再手术探讨［J］.广东医学,2004.25：549-550.

[3]于滨,董晓光.复杂人工晶状体植入类型及时机［J］.眼外伤职业病杂志，2003.25：230-231.