谈论重度颅脑损伤的救治感言

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摘要：探讨基层医院重度颅脑损伤患者抢救成功率的诊治措施。方法回顾性分析136例重度颅脑损伤患者的急诊抢救、住院手术及康复治疗的临床资料。结果136例重度颅脑损伤患者有126例在急诊抢救室初步抢救成功，为进一步治疗提供了机会。住院病例主要采取手术治疗，共112例，其中去骨瓣减压术68例，均早期康复治疗。采用GCS结果分析及半年随访，1级14例(入院后2h死亡4例，术后死亡10例)，2级12例，3级30例，4级32例，5级38例。结论急诊室抢救、积极手术及早期康复治疗是提高重度颅脑损伤患者的抢救成功率的三个主要环节。

关键词：重度颅脑损伤诊断治疗

重度颅脑损伤是神经外科常见病，至今病死率仍然在30%-50%[1]，如何提高重度颅脑损伤患者的治疗成功率，仍是临床医师面临的一个挑战性问题。2005年1月至2009年12月我院接诊重度颅脑损伤患者136例，通过对本组患者急诊救治情况的回顾性分析，总结经验，提高基层医院重度颅脑损伤患者的抢救成功率。

1材料与方法

1.1一般资料

按照Glasgow昏迷评分(GCS)方法，意识障碍6h以上，处于3-7分者为重度颅脑损伤[2]。本组136例患者中，GCS评分3-5分者46例，6-7分者90例，均为重度颅脑损伤。男76例，女60例；自受伤到就诊时间30min-5h；颅脑CT或MRI证实以硬膜外血肿、硬膜下血肿、原发性脑干损伤、脑挫裂伤为主；损伤原因中交通事故伤50例、高空坠落伤32例、跌伤36例、被重物击伤18例；单纯颅脑损伤100例，合并腹部脏器损伤20例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折16例，合并血气胸、肺挫裂伤12例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤30例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤及四肢、脊柱、骨盆骨折18例。

1.2治疗

患者到达急诊抢救室后即予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔穿刺及腹腔穿刺，呼吸道梗阻明显或呼吸停止者26例予以气管插管或气管切开，34例患者有明显休克表现予以深静脉穿刺置管监测中心静脉压，在抢救室行胸腔闭式引流16例，心跳停止者8例予以胸外心脏按压、电除颤。住院病例主要采取手术治疗，共112例，以CT检查明确手术指征、入路及手术方案，其中去骨瓣减压术68例，对休克者积极纠正休克。4例在入院后2h内死亡。去骨瓣减压术:手术方式为标准的大骨瓣减压术包括单侧额-颞-顶去骨瓣减压术40例，双额部去骨瓣减压术18例，双侧额-颞-顶去骨瓣减压术10例，根据术中情况决定去骨瓣范围[3]。术中硬脑膜、骨窗处理：脑搏动微弱或无者，宜扩大骨窗，以中线为蒂弧形切开硬膜，反之不用扩大骨窗，而以蝶骨嵴为蒂切开硬膜。硬脑膜要充分暴露额叶前中部及其底面、外侧裂、颅中窝底(颞极及颞叶底部)，消除额颞极底部挫裂伤灶及脑内血肿，利于彻底止血及防止迟发性脑内血肿。同时用脑压板上抬颞叶复位颞叶钩回疝并配合小脑幕切开技术；脑搏动好者，脑挫裂伤轻、质地软、脑组织塌陷，完全缝合硬膜，还纳骨瓣，反之不缝合硬膜去骨瓣减压。在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理。

2结果

在抢救室内死亡10例，死亡主要原因有呼吸道梗阻(6例)、失血性休克(2例)、原发性脑干损伤(2例)。有126例在急诊抢救室初步抢救成功，为进一步治疗提供了机会，其中住院手术治疗112例。对生存半年的患者进行随访，采用GCS结果分级。1级死亡14例，入院后2h内死亡4例，术后死亡10例；2级植物生存12例；3级致残需他人照顾30例；4级中残生活能自理32例；5级良好38例，能工作学习；54例在术后2-6个月施行颅骨修补，10例因积水施行脑室(腹)腔分流。

3讨论

急诊抢救室作为院内急救第一站，能否正确处置对患者的后续治疗相当重要。重度颅脑损伤患者就诊时病情重、情况复杂、查迮浜喜睢33：脏器损伤能生存到达医院的大多数患者表现出意识障碍、呼吸循环紊乱等症状、体征。急救措施包括：

①首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；

②制止大出血；

③纠正休克；

④心肺复苏。

以上4点为后续治疗创造条件的重要环节之一，防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。重度颅脑损伤的诊断包括颅脑损伤及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，尽快做出准确的诊断。重度颅脑损伤的治疗以手术治疗为主，由于重度颅脑损伤多合并有颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低死亡率、提高生活质量的重要环节。去骨瓣减压术[4]：用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。究竟是否去除骨瓣、全部还是大部分去除骨瓣进行外减压术，尚有争议，应该根据术前患者的临床情况、头部CT检查以及在清除失活脑组织及血块以后颅内压的状况综合考虑后作决定。如果保留骨瓣并缝合硬脑膜，术后患者仍存在颅内高压，则有再次发生脑疝并危及生命的危险。但是去除骨瓣以后也存在一些问题：如术后早期脑组织膨出被骨窗边缘挤伤甚至出血；后期脑组织塌陷对患者精神和心理会产生不良影响；需要再次做颅骨修补手术；可能会增加伤者残死率等。

下列情况可作为去骨瓣减压术的参考指征：

①术前已发生脑疝；

②头部CT扫描脑挫裂伤范围广泛而严重，但出血量较少；

③颅内血肿清除后，脑组织受压严重，表面苍白无血运，无脑搏动，预计术后可能出现大面积脑梗死者；

④关颅时脑组织仍有膨出等颅压高的表现。

相反，如术前无脑疝，且CT扫描损伤灶相对局限在一侧额、颞叶或一个脑叶或虽有脑疝但清除失活脑组织及血凝块后，颅内已有较大空间以及脑组织明显塌陷，则不宜做去骨瓣减压术。防治术中脑膨出：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压等均可导致术中脑膨出。术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅，处理上应针对不同病因具体处理，特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加颅腔内容积，尽快地解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好手术效果。现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复治疗和康复护理即应开始，尽早进行康复训练，可重大程度促进功能恢复，减轻残疾[5]。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。我们在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理，结果显示效果较好。

参考文献：

[1]邰云飞.重型颅脑损伤172例临床分析[J].南京大学学报(自然科学版)，2005；25(1):57.

[2]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志，1998；14(1):1.

[3]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998;14(3):381.

[4]莫纪华，郑秀珏.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨[J].中华神经医学杂志，2004;6(3):16.

[5]李红玲，郭飞，王马奎，等.32例中重型颅脑损伤患者综合康复疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2002;24(4):226.