重症胰腺炎疗法的护理诠释

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摘要：重症胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）在当前仍是一种常见且极为凶险的外科危重急腹症。我院2002年9月至2008年9月共收治SAP患者142例，短期或长期施行胃肠道营养（totalparenteralnutritionTPN），取得了较为满意的效果。现将护理体会介绍如下。

关键词：重症胰腺炎;支持疗法;护理探讨

1临床资料

1.1一般资料

本组患者142例，男性90例，女性52例，最大年龄76岁，最小年龄20岁，平均年龄48岁。手术135例，非手术7例，45例行中心静脉插管留置术，治疗期间7人次发生导管阻管，2人次发生脱管，换管2次者3人，3次者2人。

1．2营养方案设计

上述患者均由医生以H-B公式做参考，计算出病人每天需要的热卡值，计算出的热卡值（BEE）应偏高15%～20%，但因此类病人所需要热卡高，是一般患者的125～130BEE，即相当于H-B公式计算的热卡值［1］。50%非蛋白热卡由20%脂肪乳提供，50%由糖提供，输葡萄糖时应根据糖与胰岛素比例（4～8∶1）加入胰岛素。蛋白质以每天1.5～2.5g/L计算，高于一般患者（1～1.5g/L）。根据血生化检测调整钾、钠、氯、钙、镁等离子。起病初期，补充适量的白蛋白，使血浆白蛋白维持在32～35g/L，脂溶性维生素与水溶性维生素同时给予，微量元素尽早适当给予。水份按每日生理要求给予，上述混合后的液体称之为TNA液。必要时，间断给新鲜全血输入。

1．3营养支持途径

142例SAP患者，短期（1～2周）TPN96例，多从颈外静脉用美国BD公司浅静脉留置针，将上述营养方案制定的药液混入三升营养袋内输入，此部位安放留置针，病人体位不受限制，手脚活动自如，受体位重心的限制，留置针不易因回血阻塞，保留时间长，穿刺成功率高。46例SAP病人因病程长而行深静脉插管留置术，其中3例经颈内静脉，3例经颈外静脉，2例经股静脉，38例经锁骨下静脉。

1．4结果

142例病人134例治愈，7例死亡，1例自动放弃治疗，治愈率为94%。7例死亡病人中3例死于早期并发呼吸窘迫综合症（ARDS），2例死于严重的早期休克，1例死于晚期全身广泛性凝血（DIC），1例死于应激性溃疡、腹腔内反复大出血造成的多器官功能障碍（MODS）。

2护理要点

2.1心理护理

SAP患者发病急、病情重，病人与家属往往不能接受现状，就医时情绪紧张、焦虑、烦躁，对相关知识认识了解甚少，医护人员必须给患者提供心理支持。首先对此疾病的发病机理给予一定的宣教，使病人及家属对疾病的发展转归有大致的了解，对病程的迁延有一定的思想准备，同时怎样治疗，可将计划谈清，并讲解TPN在整个治疗过程中的作用，得到病人的支持与合作。对一些主诉要及时处理，如呼吸困难，腹痛、心慌等经常给病人以心理安慰。

2．2严密观察代谢性并发症

2．2．1糖代谢紊乱的监测

由于SAP病人的胰腺β细胞受损，使胰岛素分泌减少，以及应激时胰高糖素分泌增加和组织对胰岛素抵抗，导致高血糖的发生率增多，糖代谢紊乱，在TPN时常常会引起高糖血症。护士应根据病人不同的临床表现观察判断，如患者精神差，全身乏力或感全身不适，可及时做快速血糖测定，以掌握血糖指标，报告医生做胰岛素量的调整。

2．2．2氮平衡的监测

血浆白蛋白值能客观敏感地反映机体内蛋白质的代谢状况，是机体营养状态评定的敏感指标，蛋白质是决定存活的关键因素，氮平衡可动态的反映蛋白质和能量平衡［2］。在TPN治疗的过程中，氮平衡监测就显得较为重要，目前我们还是采取较为传统的监测方法，测定24h尿素氮值。按氮摄入量减去尿素氮（g/d）+3，计算每天氨基酸给予的含量，使之尽可能达到正氮平衡。但SAP病人，由于发病初期，胰腺消化酶被激活后，对胰腺自身及周围脏器产生的消化作用而引起严重的炎性疾病，大量的消耗蛋白质，发病1～5天，甚至7天多为负氮平衡，而后又逐步才可调整为正氮平衡。值得注意的是护士在留取24h尿液时，应认真，不可将水参入或出现短缺现象，以影响测定值的准确性。

2．2．3微量元素缺乏的观察

本组SAP病人中1例男性患者，肠外营养支持近40天，反复肠内营养试给不成功，常诉双小腿肌肉疼痛，认为是患者卧床时间长，不活动所造成，护士及家属反复按摩，被动肢体活动，均不见效。后来病人突然诉全身乏力，上下肢不能动弹，立即检查生化磷含量，方知病人极度缺磷，迅速补充格利福斯，每日20ml后临床症状逐步消失。

2．3预防导管性感染

导管置入后随时间的迁延，很难避免不引起导管性感染。我们严格抓了三个环节：（1）置管时严格皮肤消毒，无菌操作，不少术者认为这一操作就是放大的穿刺，因此皮肤消毒不严格，范围偏小；（2）熟练的穿刺技术是避免感染的重要因素，有的术者技术不娴熟，反复穿刺，送管造成初始时的外界污染，此类病人术后短时间内就可出现低热。要求术者尽可能一针见血，只有判断针在血管内后，方可置管，不可试试看，反复穿刺、送管；（3）严格开封管：每天需从导管口接液体输入，输完后用肝素封管。护士一旦不按规程操作，极易造成污染。随着肝素帽的临床使用，我们为上述病人置管后立即戴上肝素帽或可来福接头，将每天的空液体或抗生素液体放在最后一组输入，当液体即将输完时，护士将输液开关完全开放，再慢慢地将输液针头向外拔除或将即要输完的液体快速滴入的同时迅速将导管开关关闭。上述两种方法均可使导管内的液体填充满，血液不能溢进管内造成凝固阻管，而且对病人也不会因推入肝素引起不必要的麻烦，同时为病人节约开支，减轻了护士的工作量，避免了反复推药，开封管造成污染的环节。

3体会

3．1加强肠外营养及早向肠内营养过度的意识

TPN支持对挽救SAP病人的生命所起的作用是非常重要和必不可少的，但长期胃肠外途径支持所带来的问题也逐渐被人们认识，胃肠处于无负荷的“静息”状态，由于缺乏食物刺激，消化道激素分泌受到抑制，可使肠绒毛萎缩，肠黏膜变薄，黏膜更新、修复能力下降可发生肠道细菌移位，造成严重的并发症。因此，在护理SAP病人时，因尽早想法给予胃肠内营养。

3．2逐步过度至胃肠内营养的方法

TPN支持一定时间后，视患者肠功能恢复情况循序渐进的给予胃肠内营养，浓度从低到高，容量由少到多，速度从慢到快，全身情况好者可从胃管给予；尚有轻度胰腺炎症状体征者可从胃、空肠造瘘管给予。如没有造瘘口可在X光下将带有导丝的胃管置入曲氏韧带下30cm空肠中给予，初次鼻饲时以稀米汤或鸡蛋米粉汤等易消化、易吸收物为主，能全力或其它要素饮食初期应稀释2～4倍给予，防止“倾倒”综合征的出现。病人能经口食物时，尽量遵重患者的饮食习惯，更能收到较好的效果。

3．3严格的导管护理是肠外营养致关重要的环节

对于病情较重，病程较长的患者，正确有效的导管护理是非常重要的。在长期临床应用中我们的体会是：（1）娴熟的技术、严格的无菌操作是留置导管时间长短的关键；（2）每天挂液体时的细心观察是发现问题的关键；（3）正确的开封管是防止导管并发症的重要因素，因此，必须重视导管的置入与护理。

【参考文献】

［1］黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993：60-63