小议结核性毁损肺的外科治疗分析

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【摘要】目的探讨结核性毁损肺的外科治疗方法及围术期处理。方法对76例结核性毁损肺外科治疗病例作总结分析。结果全组无手术死亡。手术出血300～6500ml，平均1600ml，平均输血1400ml。全组随访2～10个月，术后并发症：胸腔感染3例、支气管残端瘘2例、健侧气胸1例、肺动脉栓塞1例，占总数9.21%。结论结核性毁损肺的肺功能已基本丧失，反复咯血，反复感染，药物难以奏效。肺切除术是外科治疗结核性毁损肺的主要方法，其中粘连的处理是关键。围术期处理较其他普胸手术复杂而重要。

【关键词】结核，肺；肺外科手术

结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，反复咯血，药物治疗又难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染［1］。结核性毁损肺是肺结核严重的后果之一，也是胸外科重要的研究课题之一，其手术治疗难度大，术后死亡率高，并发症发生率高、致残率高。内科治疗收效甚微，而且作为顽固的结核病传染源也严重影响结核病的控制，造成了众多的家庭问题和社会问题。现就我科2000年1月～2007年12月收治的76例外科治疗病例作总结分析探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本组男43例，女33例，年龄最大71岁，最小22岁，平均43.5岁。主要症状为反复咯血、咳脓痰、发热。术前痰查结核菌有25例阳性，肺功能中度通气功能障碍13例、重度通气功能障碍2例，心电图异常14例。术前影像学检查发现:左全肺毁损8例，左上叶毁损38例，右全肺毁损2例，右肺上叶毁损24例，右肺上中叶4例。27例对侧肺有陈旧结核病灶。全部患者均经过长时间的规律、足量抗结核治疗，时间6个月以上。术前常规检查无手术禁忌证，并经术后病理检查确诊。

1.2手术方法胸膜内（外）全肺切除、上叶切除、上叶加中叶切除、上叶加下叶背段切除，4例附加局部胸改术。双腔气管内插管、全身麻醉下，经第4肋间或第5肋间或第5肋床进胸，首先钝、锐交替分离肺与周围组织的粘连，及时有效止血。再分别处理病肺组织的肺动脉、肺静脉，血管近心端结扎、缝扎再结扎。最后游离支气管，支气管残端用潜行支气管周围组织的缝线结扎加缝扎［2］或用一次性支气管缝闭器闭合。用纵隔胸膜或心包片包埋支气管残端并滴加OB胶水巩固包埋效果［3］。检查手术创面，用电凝、结扎、缝扎及明胶海绵填塞等方法彻底控制出血、渗血。必要时于下肺静脉与膈肌之间双重结扎胸导管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后关胸。

2结果

全组无手术死亡。手术出血300～6500ml，平均1600ml，输血0～5600ml，平均输血量1400ml。拔除胸腔引流管时间6～43天，平均15.5天。术后住院12～56天，平均20.3天。全组随访2～10个月。术后并发症:胸腔感染3例，支气管残端瘘2例，健侧气胸1例，肺动脉栓塞1例。

3讨论

3.1术式的选择过去，许多医者采用的是单纯支气管结扎法或单纯胸改术治疗结核性毁损肺，取得一定成效。但单纯支气管结扎法因病肺未除，肺内分泌物潴留，术后合并胸腔感染的机会极高，逐渐被淘汰。单纯胸改术也仅限于严重低肺功能或估计肺切除有困难的病人，现也极少采用。所以肺切除术是外科治疗结核性毁损肺的主要方法。无论是胸膜内肺切除，还是胸膜外肺切除，对于术后是否追加胸改术，不少学者存有不同意见，魏成宽［4］认为只是为了预防和治疗胸腔感染才有必要行胸改术。张兴伟等［5］认为胸改术本身也可造成肺功能减损，也有其并发症，且胸改术造成的胸廓畸形，给患者带来较大的心理负面影响，所以不常规采用。仅具备下列条件或其中之一者才使用：术中游离病肺时致病肺破裂，胸腔污染严重；术后的胸腔感染表现经胸腔药物冲洗、引流治疗仍无显效甚或发展成脓胸者；支气管残端有结核浸润者；对侧肺有不稳定结核灶者。

3.2围术期处理结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期慢性消耗，体质差［6］。手术创面广泛，损伤较大。术前一定要对患者的心血管系统和呼吸系统进行准确评估［7］。心电图提示有房性早搏、ST段压低等异常患者应给予吸氧、能量合剂等治疗；对痰量较多的患者给予超声雾化吸入协助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手术，提高麻醉安全度，减少手术野污染。毁损肺手术出血较多，应备足血源。有文献报道［8］输血量在1500～2400ml之间，本组平均输血量1400ml。术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰药物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。患者咳嗽无力时，应及时用吸引器吸痰或纤维支气管镜吸痰。

3.3术中操作要点由于长期反复的感染，患者脏壁层胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，与体循环相交通，术中分离粘连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经。术中操作的要点在于：①不污染；②在分离粘连时应遵循先易后难的原则，以尽可能不伤及血管。可采用主动脉弓上或奇静脉弓上贯穿提吊法分离肺尖部，下肺静脉下贯穿提吊法分离肺底部。先从肺的前内侧粘连较轻部位入手，找到突破口后再逐步扩展分离。分离胸壁粘连时要避免损伤肋间动、静脉，分离胸顶部粘连要注意勿损伤锁骨下动、静脉。分离纵隔面粘连时，右侧要以上、下腔静脉及奇静脉为标志，左侧以主动脉弓及胸主动脉为标志，毁损肺往往与这些大血管粘连疏松，显露这些大血管既不会造成损伤，又利于分离。分离膈面粘连应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补。对于肺门周围粘连严重，血管不易解剖者，不主张轻易钝性或锐性分离，我们主张在心包内处理肺血管，可以减少损伤大血管的机会，减少致命性大出血。

3.4电视胸腔镜辅助手术的应用手术采用电视胸腔镜辅助电刀或电钩在胸膜腔闭锁的情况下进行胸腔胼胝状粘连的分离。根据胸腔胼胝状粘连局部微血管的分布研究［9］，在病变增厚的脏、壁层胸膜之间有一个血管分布稀疏区，所谓“中央区”，电刀分离在“中央区”进行，出血量最小，但前提是胸膜腔粘连局部良好的暴露和照明。电视胸腔镜手术的优点在于能够将胸腔深部及粘连细微处照明，乃至通过电视显示屏将局部影像放大，弥补常规手术器械的不足，使胸膜腔各个部位的操作更加清晰可靠［10］。通过电视胸腔镜辅助结核性毁损肺的切除应用，解决了胸腔暴露不充分的问题，加上电刀分离粘连新技术的应用，明显缩短了手术时间，降低了术后并发症的发生。

3.5并发症的预防对于并发症的预防，除术前严格掌握适应证和选择手术时机外，术前应备足血源，术中严密监视呼吸循环情况，准确计算失血量，及时补充血容量。应尽可能减少污染，毁损肺内含有大量细菌，分离粘连时要尽量避免剥破毁损肺组织。如有破损，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后缝合关闭。离断支气管及处理支气管残端时要注意使胸腔少受污染，残端游离不宜超过0.5cm，保证残端的血液供应。关胸前严格止血，用大量生理盐水胸腔内反复冲洗，必要时胸腔内倒入抗生素。术后心电监护，联合应用抗生素，必要时做药敏试验调整用药，结核患者术后继续抗结核治疗。

【参考文献】

［1］吴在德.外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2001：383-385.

［2］贺定超，秦志端，梁景仁.结扎缝合法闭合支气管残端［J］.中华胸心血管外科杂志，1997，13(3):164.

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［4］魏成宽.胸膜全肺切除治疗一侧毁损肺57例分析［J］.中华外科杂志，1998(1)：25.

［5］张兴伟，洪征.结核性毁损肺的外科治疗［J］.临床肺科杂志，2007，12(6):614.

［6］倪国兴，郑和情，钱勇.结核性毁损肺的手术治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，1990，13(2):74-75.

［7］李文涛，姜格宁，高文，等.耐多药肺结核188例的外科治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(8):524-526.

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［9］熊汉鹏，谢和祥，王武明.长期排菌肺结核的外科治疗［J］.江西医学院学报，2000，40(3):36-37.

［10］邵中夫，王远东，李洪胜.胸腔镜辅助下食管切除术［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18(1):50