小议慢性肾功能衰竭的临床观察

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【摘要】目的探讨慢性肾功能衰竭(CRF)患者并发抗生素脑病的机制、预防及处理。方法回顾性分析12例CRF患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料。结果12例患者中应用头孢哌酮4例、头孢曲松4例、头孢匹胺2例、头孢吡肟2例，出现神经精神症状，其中3例为癫痫样发作。所有患者经停药和对症处理后，症状均于72h内缓解。结论CRF患者在应用β-内酰胺类抗生素后应高度警惕抗生素脑病，早期诊断、及时停药和血透治疗可大大改善抗生素脑病患者的预后。

【关键词】肾功能衰竭，慢性；脑病；抗菌药；头孢菌素类

慢性肾功能衰竭（CRF）患者的药代动力学与正常人相比有显著变化，主要影响其清除排泄。在临床治疗过程中常因忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响引起不良后果。笔者回顾性分析我院1997～2007年收治的12例CRF患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料，报道如下：

1临床资料

1.1一般资料12例患者中，男5例，女7例，年龄(52.1±7.6)岁，入选标准血Cr>178μmol/L、BUN>9.0mmol/L或Ccr<50ml/min。原发病包括：慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，多囊肾1例。其中行维持性血透4例，非透析治疗8例。使用抗生素原因：肺部感染6例，胆囊炎3例，尿道感染2例，慢性阑尾炎急性发作1例。本组患者用药前后的电解质、尿素氮、血肌酐水平差异均无显著性，排除了水电解质紊乱、尿毒症脑病；头颅CT、脑电图排除出血性脑病、病毒性脑感染及其它脑病。

1.2抗生素种类及用法、用量头孢哌酮4例，每天4g；头孢曲松4例，每天2g；头孢匹胺2例，每天2g；头孢吡肟2例，每天2g。

1.3临床表现从开始使用抗生素到出现神经症状3～14天。神经症状包括兴奋躁动、胡言乱语、淡漠、意识模糊，部分出现肢体不自主抽搐。其中3例出现癫痫样发作。

1.4典型病例例1：女，71岁，因咳嗽3天入院。胸片示右下肺感染，原有“肾炎”病史30年，血Cr828μmol/L，BUN31.9μmol/L。给予控制血压并静注头孢吡肟，每天2g。5天后患者出现四肢发抖，随后神志不清，呈谵妄状态；右侧巴彬氏征阳性；急查肾功能Cr774μmol/L，BUN28μmol/L；头颅CT未见明显异常。考虑CRF并发抗生素脑病，停用头孢吡肟，静注安定、口服苯妥英钠止痉治疗。3天后患者神志转清，对答切题。例2：女，35岁，因尿毒症入院，先颈内静脉置管行血液透析治疗，后行动静脉内瘘成形术，术后静注头孢匹胺，每天1.5g，继续血透治疗。5天后患者出现头晕无力，随后四肢抽搐、双眼上翻、神志不清，给予安定、苯妥英钠止痉治疗。头颅CT检查未见异常，考虑CRF并发抗生素脑病。停止头孢匹胺2天后上述症状消失。继续在本科行血液透析治疗，随访半年未再有发作。

1.5治疗与转归所有患者一经确诊立即停用抗生素，同时对症处理，口服苯妥英钠0.1g，每天3次，严重患者静脉注射安定控制惊厥，同时消除脑水肿恢复大脑神经细胞功能，其中3例行血液透析治疗。最终12例患者症状均于72h内缓解，其中4例透析患者仍按原方案透析治疗。

2讨论

2.1CRF时β-内酰胺类抗生素在机体代谢的影响β-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从肾脏排泄，70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。因药物排泄速率减慢，血浆半减期延长，与肾小球滤过率降低程度及肾小管间质损害呈正相关，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症［1］。感染占尿毒症患者住院病因之首，随着临床上抗生素使用日益增多，近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，特别是以β-内酰胺类居多［2～4］。本组12例患者均在抗生素使用3～7天后才发生精神症状，停用抗生素结合对症处理后症状即自行缓解。4例患者在血液透析间隙期使用抗生素时并发脑病，在下一次透析后症状消失，原因是透析疗法可清除部分抗生素。

2.2CRF并发抗生素脑病的发生机制CRF致抗生素排泄减少，在血液中浓度过高。进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和运输，同时抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应［5］。

2.3抗生素脑病的预防和处理①严格掌握抗生素应用适应证，合理减量使用β-内酰胺类抗生素，减少药量或延长给药间期。②及时停药。临床上CRF患者在应用β-内酰胺类抗生素后一旦出现脑病症状，应高度警惕抗生素脑病，及时停药。③对症处理。④加强透析治疗。本组12例经停药和对症处理后均缓解。本资料显示，早期诊断、及时停药和血透治疗可大大改善抗生素脑病患者的预后。

【参考文献】

［1］叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学［M］.2版.北京：人民卫生出版,2007:571-572.

［2］薛兰芬,张国欣.尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析［J］.疑难病杂志,2008,7(3):169-170.

［3］刘涛,王黎萍,刘辉辉,等.三代头孢菌素类药物致尿毒症抗生素脑病13例分析［J］.中国误诊学杂志,2006,6(5):966-967.

［4］缪世梅,徐学康,钱桐荪.尿毒症患者并发抗生素脑病10例［J］.临床荟萃,2006,21(19):1419-1420.

［5］张宪安.实用药源性疾病［M］.北京：中国医药科学技术出版社,1997:304-315.