护理记录书写的问题与对策探索

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摘要：护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷，我院护理部狠抓护理记录书写质量，在院、科、质控护士三级质量控制的基础上，成立了护理记录书写指导组，每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查，以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出管理对策。

关键词：护理记录书写存在问题对策

1资料与方法

由护理部主任任组长，内、外、妇、儿护士长各一人组成指导组。将全院23个护理单元根据专科特点分为4个组。每个成员负责5～6个科室，采取指导组集体检查与成员定点帮扶相结合的方法，对每月运行记录与档案记录进行抽查。随机抽取2004-2006年护理记录2760份，按照《医疗事故处理条例》及我院“护理记录书写规范”要求，进行对照检查，对发现的问题制定相应的分类标准，并统计分析。

存在问题的分类和标准：（1）记录不真实：护理记录不使用规范的医学名词、术语，缺乏科学性，所记录的数据不确切，陈述不够清楚，不能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。（2）记录不及时：当病人发生病情变化时不能及时记录，导致空白记录。（3）记录不客观：护理记录的内容存在主观性描述，不具有客观的存在形式，无数据。（4）记录不严谨：输注特殊药物无起止时间记录、观察重点、效果评价，不能反映疾病的动态变化及转归情况，交接班内容衔接性差。（5）记录不相符：记录中存在执行与实际不符，记录与医嘱不符等事实[1]。

2结果

2760份护理记录中，存在问题的466份，占16.9%；其中，记录不真实98份、占21.0%，不及时124份、占26.6%，不客观85份、占18.2%，不严谨135份、占29.0%，不相符24份、占5.2%。

3问题分析

3.1真实性分析护理记录应具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚并能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。检查中发现有些护士护理记录的整齐划一。如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时，为保持记录的完整性编造有关数据，重抄护理记录单，提前记录，护士之间代签名等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识及证据一时的行为。

3.2及时性缺陷当病人发生病情变化时不能及时记录，如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位，由此可见，有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。

3.3客观性缺陷护理记录的客观性要求，不仅要具有内容上的客观性，还需具有客观的存在形式，是某种可以感知的东西。如：记录中出现的高血压、出血多、脉搏快、呼吸急促、加大吸氧、调节升压药滴数等主观性描述，客观性描述就是用数据说话。

3.4严谨性缺陷检查发现记录中输注特殊药物无起止时间、观察重点及效果，落实在病人身上的护理措施无效果评价，专科重点不突出，不能反映疾病的动态变化及转归情况，各项内容衔接性差。

3.5相符性缺陷记录医嘱、医疗记录内容相符性差，如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致，医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致，特别是在执行临时医嘱时，护士执行签字时间与医生下达医嘱时间相隔太长，违反了临时医嘱应该在15分钟内给病人用药的要求，医护之间缺少沟通致使记录不相符[2]。

4管理对策

4.1强化法律意识在法律日益健全的今天，护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定，医疗行为举证责任倒置原则的特别确认，如果护理记录仍缺乏法律敏感性，那么作为承担倒置责任的责任方，就没有有力的证据证明自己无过错，所以护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章，定期聘请法律专家进行法制培训，增强护理人员的法律意识及证据意识，提高自我保护能力。

4.2强化风险意识我院根据卫生部和国家中医药管理局《病历书写基本规范》要求，制订了“护理记录书写标准及质量考核细则”，并经常组织护士学习，定期进行护理记录中相关法律问题知识讲座，通过举办护理记录书写培训班、“护理记录展览”等，强化正确的书写内容和格式，严格遵循做到什么写什么，观察到什么详细记录什么的原则，做到学法、知法、守法，依法对病人实施护理和记录。

4.3强化学习意识过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识学习，不断提高专科知识水平，拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动深入病房，细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。

4.4强化质量意识护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量，并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。首先每位护士应做好质量保证工作，护士长要把好出科记录质量关；其次指导组每月将抽查结果与科室质量考核挂钩，与护士长、当事人考核挂钩；最后对归档的护理记录，护理部每季度组织有关人员随机抽查，从而形成一个环环相扣、层层把关的质控网络，以促进护理质量的提高[3]。

总之，客观、真实、准确、完整是书写病历记录的准则，我们应认真遵守，同时要更关注护理记录中与法律相悖的问题。护理人员只有在工作中严格自律，不断提升自身素质并按依法按规记录，才能适应新形势对护理记录提出的要求。

【参考文献】

[1]于奎珍，李平平.护理记录书写中存在的问题与对策[J].当代护士，2006，（6）：23-24.

[2]赵晓民.护理记录书写中存在的问题与对策[J].中国社区医师，2005，7（21）：83.

[3]曹允芳.护理记录书写中存在的问题与对策[J].山东医药，2004，44（11）：57-58.