临床实习的问题及改革措施探索

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摘要：临床实习是医学教育过程中的重要阶段，是医学生通过临床实践活动将他们的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理病人和预防疾病能力的关键环节，也是考核医学教育质量，检测是否达到培养目标的重要方面。一方面对每个医学生而言，圆满地完成临床实习，是他们由学校走向工作岗位的重要桥梁，因此确保实习质量是至关重要的;而另一方面，随着近年来医学院校的招生规模的扩大，医学生的就业压力不断增加，就业、考研已成为许多学生实习阶段最重要的目标，极大地影响了实习质量。如何保证和提高临床实习质量，已成为当前深化医学教学改革的重要研究课题之一[1]。本文就当前临床实习中存在的一些问题及改革措施做一探讨。

关键词：临床实习

1当前临床实习存在的问题及原因

1.1实习生实践机会减少医疗市场的竞争日趋激烈，对医疗质量的要求越来越高，患者的自我保护意识普遍较以前加强，而临床实习生本身的知识、技能、经验的积累就不够，临床思维能力、操作能力欠缺，离患者满意的要求当然相差甚远。因此带教老师不能也不敢把动手机会让给学生，实习生动手操作机会较以前大大减少。另一方面，由于病人及其家属对医院的环境有一定的了解，“号码医生”（进修医生）和实习医生成了病人对医生不信任的代名词。有些病人对实习生缺乏信任感，拒绝实习生对他们进行临床操作。这样造成许多实习生对临床实习的积极性不高。

1.2临床医生带教积极性不高由于医生是一个责任性很强的职业，临床医生本身工作就很辛苦。参与带教工作，需要花费很多时间与精力，如病例讲解、操作示范、批改病历等工作使带教老师牺牲了很多休息时间，而带教工作所得报酬微薄，这种付出与收入的不平衡，加之害怕发生医疗事故，出现临床医生不愿带教或带教积极性不高。

1.3管理措施不力由于医学院校的扩招，学生越来越多，而实习医院数量有限，医院里必然有更多的实习生，导致医院管理难度增加。往往导致具体管理措施落实不力，带教老师只教不管，造成管教脱节。因此造成部分学生纪律松散，迟到、早退、缺勤等现象屡有发生，而医院往往放任自由，不严格管理。

1.4实习与就业、考研的矛盾目前五年制本科医学院校都是第5学年（第9学期到第10学期）进行临床实习，这恰好是就业及考研的关键阶段。随着医学院校的扩招，就业形势越来越严峻，越来越多的应届毕业生选择报考研究生。而我国目前研究生入学考试恰好安排在每年的春节前半个月左右，这就造成考研的同学一进入临床实习，正是准备研究生入学考试的关键阶段。这部分学生有的是边实习边准备考研，一心二用，主要准备考研，实习敷衍了事;更有甚者，完全放弃实习，投入到考研复习之中。但是不管怎样，都必然会影响到临床实习。另一方面，在实习期间，为毕业后找工作也是一个十分重要的问题。实习生为了找工作，四处活动，如参加用人单位的考试，参加招聘会等等，无心临床实习。临床医院意见很大，普遍反映难以严格带教和管理（同情学生就业难的心理使许多带教老师放任不管），考研及择业使实习秩序和实习任务受到严重冲击，临床医学专业毕业生的培养质量面临严重下降的趋势。

1.5实习考核方法不完善实习考核可客观评价实习生的实习情况，是反馈验证实习教学质量的关键。而目前的考核方法不够完善，没有起到督促学生认真实习的目的。并且由于各种原因，各实习医院考试的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观随意大，感情分占有一定比例。

2改革措施

2.1培养勤奋好学精神，加强与病人交流我院教学主管部门在进行岗前培训时，对学生进行了充分的吃苦耐劳精神的教育。要求实习生做到“六勤”，即腿勤、手勤、脑勤、眼勤、耳勤和口勤。在临床实习中，牢记这“六勤”。并且利用“目标激励法”为学生制定成为合格医生的目标，让学生制定近期和远期目标，促使他们为实现目标勤奋学习，努力进取[2]。同时培养实习生主动学习的态度，鼓励他们多向带教老师请教，而不是被动地完成老师布置的任务，这样做也有利于提高带教老师的积极性;在病房里，要积极热情地多与病人交流，争取取得病人的信任，为以后可能的临床操作赢得便利。

2.2奖励优秀带教老师，提高临床教师的积极性我院为了提高临床教师的带教积极性，一方面建议各实习医院对临床带教教师进行评估考核，并将结果记入档案，对带教出色，在学生中反响好的教师优先晋升，甚至破格提拔。另一方面，学院对每学年由各实习医院实习生评选出的优秀带教老师，给予适当的奖励，充分调动临床教师的带教积极性。

2.3改革实习考核方法，提高临床实习质量我院自2003级临床医学专业起，已经开始实行新的实习考核方法，具体实习考核方法仍由理论考试、临床技能考核及实习成绩三部分组成。总成绩构成:理论考试占50%，临床技能考核占30%，实习成绩占20%。其中，临床技能考核采用临床能力综合考核[3]（对于实际病人或模拟病例进行临床技能操作，病历采集与书写，心电图、X线片、B超、常规生化检查等识别能力进行考核），严格考核教师资格审定，统一考核评分标准，并将考核成绩与主要课程成绩等同看待，使考核达到临床教学目标要求，使实习生在重视书本知识、重视基本理论的同时，主动争取实践操作，自觉训练基本功，掌握临床技能，自觉按《实纲》要求完成实习任务。而实习成绩由各实习医院对实习生实习情况进行全面考核。理论考试较以往更加严格，由学院教研室统一命题，并且由学院派老师监考，安排内科、外科、妇产科、儿科（传染科）各四轮考试，且最后一轮考试在返校后进行。每位同学必须每轮理论考试均及格，不及格者参加下一轮补考。如实习结束时仍不及格者，不予毕业。新的实习考核方法在我院2003级实行之后，总体来说效果显著，有效地提高了实习质量。2003年级的毕业考试成绩比往届更好，且各实习医院反映学生的实习态度较往年有了很大的提高。通过实行新的实习考核方法，使学校可以更加及时地发现和纠正问题，也给了实习生一定的压力，督促其更加认真地实习，促进了临床实习质量的提高。

2.4提前半年实习，确保临床实习质量为减轻实习生不安心实习对临床工作和教学工作的冲击，而且许多实习医院近年来也强烈呼吁我院调整实习时间，在充分调研的基础上经过认真研究，我院初步拟定从2007年开始对2003级临床医学专业调整临床实习时间，即将一年的实习时间调整为12月底至次年12月底，即第8学期和第9学期，以避开就业和考研的主要时间。学生第10学期回校上课，主要是一些非主要课程以及同学感兴趣的选修课及专题讲座，实习结束至第10学期开学第8周为考研、双选假，第10学期16～18周为临床技能培训及实践技能考核。由于学生经过1年的临床实习，对一些临床实际问题有了更加深刻的认识，书本知识和临床实践也有了一定程度的结合，而且各人感兴趣的方面可能不同，这时如举办一些专题性较强的讲座，学生比实习前更易理解和接受。提前半年实习有利于最大限度地减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，稳定提高人才培养质量;有利于用人单位到学校集中面试挑选毕业生，方便学生找工作;有利于加强对毕业生进行就业指导，增加双选就业的成功率;考研前给学生一定的复习时间，有利于提高考研的录取率;也有利于毕业实践技能的强化训练和考核（回校可进行技能培训和站点式考核），进一步提高学生的实践能力。但同时也可能存在一些问题，如提前实习时间将调整临床医学专业教学计划，在教学管理、学生管理及后勤服务等方面都将增加工作量和一定经费支出;由于2002级和2003级在调整中有半年实习重合期，期间由于实习人数增多，管理病床数会有下降，实习质量可能受到一定影响，住宿问题也将面临一定的困难。另外学生最后一个学期回校上课，教学秩序会受到一定影响，并且在此期间学生可能会淡忘临床知识和技能，进入医院后工作可能生疏，此问题将通过最后3周集中进行临床技能培训及实践技能考核来解决。总之，以确保教学质量为前提，半年的实习质量受影响只是暂时的问题，学生就业和考研也很重要，从长远观念来看，提前半年实习将会对确保实习质量有着深远的影响。

【参考文献】

[1]杨和平，郭彦琼，王秀芬，等.注重临床实习影响因素，切实保证临床实习质量[M]//陈化.中国医学教育研究进展.3版.北京:中国人口出版社，2003:78.

[2]黄美芬.转变教育观念，提高医学生素质[M]//陈化.中国医学教育研究进展.3版.北京:中国人口出版社，2003:40.

[3]陈培刚.影响医学生临床教学质量的成因与对策[J].中国高等医学教育，2002，（3）:56.