探究术后导致黏连性肠梗阻实证分析论文

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【摘要】目的探讨左胸低位切口径路在胃底贲门癌手术中的应用价值。方法回顾分析采用左胸低位切口径路治疗胃底贲门癌91例临床资料。结果该组切除食管长度均在6cm以上，无1例手术死亡。其中纵隔淋巴结转移15例，阳性率16.48%(15/91);取出幽门上、下淋巴结活检，7例阳性，阳性率7.69%(7/91)。术后因肺部感染死亡1例，肺栓塞死亡1例，因心功能衰竭死亡1例。结论经左胸低位切口切除胃底贲门癌，手术视野好，手术安全，出血少，肿瘤切除范围广泛，淋巴清扫彻底，并发症发生率低。

【关键词】胃底贲门癌;外科手术;左胸低位切口

我科自2003年1月-2010年1月采用左胸低位切口径路根治手术治疗胃底贲门癌，手术效果满意案例分析。

1资料与方法

1.1一般资料：

本组患者91例，男性68例，女性23例，平均年龄58.17岁，全组术前经纤维胃镜和上消化道造影检查诊断为胃底贲门癌。活检证实乳头状和管状腺癌65例，低分化腺癌11例，黏液腺癌14例，神经内分泌癌1例。按TNM分期，I期11例，II期25例，IIIA期36例，IIIB期14例，IV期5例。全组术前经CT检查评估可以手术切除职称论文。

1.2手术方法：

患者经口气管插管全麻后，取右侧卧位，经左胸第八肋间紧贴第九肋上缘切开进胸。探查后，首先游离食管下段，包括附近的结缔组织，直达下肺静脉平面。绕一纱布将食管向外侧牵引，切开膈肌，如肿瘤侵犯膈肌，连同食管裂孔周围部分膈肌一并切除。由贲门左侧向胃底大弯侧游离切断胃膈、脾胃韧带达脾下极。游离切除大网膜及横结肠系膜前叶，左自横结肠脾曲向右至横结肠肝曲，保留胃网膜右血管弓。掀除胰腺被膜。胃小弯侧自贲门右贴近肝脏切断肝胃韧带，向右达肝十二指肠韧带左缘，然后在肝十二指肠韧带内显露肝固有动脉及胃右动脉根部，于根部结扎切断胃右动脉。再自幽门管向近端沿小弯分离小网膜，连同幽门上和胃窦小弯的淋巴组织一并分离至幽门近端5cm处，并将肝总动脉周围及胰腺上缘淋巴结一起由肝总动脉远端推向其根部并清除。同法由脾门向脾动脉根部清扫脾门和脾动脉干的淋巴结。在胃左动脉根部将其结扎切断，并将其附近包括腹腔动脉干周围所有肿大的淋巴结一并切除。手术中胃周1到11组淋巴结都可方便清扫。

2结果

全部患者切除食管长约在6cm以上，近端胃切除80例，全胃切除11例，纵隔淋巴结肿大15例，阳性率16.48%(15/91)。取出幽门上，下淋巴结活检7例阳性，阳性率7.69%(7/91)。手术后一个月内死亡3例，1例死于肺部感染，1例死于肺梗死，1例因出现心功能衰竭死亡。

3讨论

胃癌的好发部位在以往以胃窦部多见，近年来流行病学调查发现，胃癌的发病部位有向口侧移位现象，胃底贲门癌比率增加[1]，如何治疗，采用何种术式等成为目前研究的热点，其中手术径路的选择也是一个值得重视的问题。贲门癌发生在食管和胃结合部，淋巴结转移较为复杂，包括腹腔方向和胸腔方向[2]，胃底体癌亦有较高的纵隔淋巴结转移率，因此，淋巴结清扫包括腹腔和胸腔两个部位。本组经左胸低位切口径路手术的病例中，食管旁淋巴结转移率为16.48%,说明下纵隔淋巴结清扫的重要性。其次，胃底贲门癌向上容易侵犯腹段食管。贲门癌向下可侵及胃小弯垂直部，胰尾及脾门，向幽门上、下淋巴结转移，本组转移率为7.69%。所以，合理的切口选择应满足能较好暴露病变、便于切除原发肿瘤，彻底清扫淋巴结，手术安全，并发症发生率低。经腹部手术虽然创伤相对小，对心肺功能影响小，腹腔术野暴露好，可以彻底清扫腹腔淋巴结，必要时联合胰体尾、脾切除方便。但它有局限性：(1)不能彻底清除下纵隔淋巴结，手术存在根治不彻底的可能，如本组下纵隔淋巴结转移率为16.28%。(2)当肿瘤侵犯食管下段或膈肌时，给肿瘤切除造成很大的难度，切除食管长度有限，容易发生食管切缘癌细胞残留。文献报道经腹胃底贲门癌手术食管切缘癌细胞残留率为5%[3];经胸腹联合切口能良好显露，有利于肿瘤的根治性切除，不论行全胃或联合脏器切除，还是食管下段切除，均在直视下操作。也容易清扫下纵隔淋巴结和腹腔淋巴结。

但其手术创伤大，术后并发症多，恢复时间长;经左胸低位切口有以下优点：(1)切口位置较传统的经左胸第六肋床或第六肋间低两个肋间，此切口纵隔和腹腔显露良好，自贲门向上可方便游离食管约15cm，亦有利于清扫下纵隔淋巴结。传统的第六肋间游离脾门时，由于暴露困难常常导致脾脏撕裂出血，而被迫行脾切除;全胃切除和空肠代胃重建操作困难;更无法清扫幽门区淋巴结。而左胸低位切口便于肿瘤的根治性切除，包括全胃切除和联合胰体尾脾切除，空肠代胃重建，以及胃周1-11组淋巴结的清扫都变得简单易行。(2)低位切口所涉及的肌肉组织，主要有背阔肌、前锯肌、肋间肌和竖脊肌,经此切口开胸切断背阔肌时在其起始部位，肌腹扁而薄。前锯肌的下缘附着于第九肋骨的表面，不切断肌束，将其自肋骨表面由下而上掀起即可显露肋间。竖脊肌不用切断并不影响切口暴露,肋间肌在其肋骨上缘附着处切开。目的是尽量减免损伤，减少出血、减轻术后疼痛，有利于患者的康复。(3)经我们观察低位开胸对心肺功能的影响较小，胸管留置时间短，平均3.5d即可拔除。无一例胸腔感染。并不象以往文献报道的手术较复杂，对病人呼吸循环系统影响较大。所以，除高龄、心肺功能不全者应慎重之外，其余患者都能耐受。

我们认为经左胸低位切口手术治疗胃底贲门癌，术野暴露充分，手术创伤小、出血少、肿瘤易于根治性切除、术后并发症少、术后康复时间短，是一种良好的手术路径，值得进一步推广。

【参考文献】

[1]VincentT,DeVitaJrSamueletHellman,etal.Cancerprinciplesandpracticeofoncology[M].5thEdition.USA:Publishedbylippicott-Raven,1997:1056-1089.

[3]李鉴，张汝刚，张大为，等.贲门腺癌淋巴结转移及分站的COX模型多因素分析[J].中华肿瘤杂志，1999，20(1)：54-56.

[5]高宗礼，陈海泉，林擎天.贲门癌手术入路的选择[J].临床外科杂志，2005，13(5)：328-329.