肛管直肠损伤的诊断和治疗透视论文

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摘要：目的探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗。方法对钦州市第二人民医院1985年1月至2005年10月间收治的肛管直肠损伤32例进行回顾性分析。结果32例均行手术治疗。病死率为3.1%（1/32），并发症发生率为15.6%（5/32）。结论及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效的关键。

关键词：肛管直肠损伤；诊断；治疗

肛管直肠具有特殊解剖生理功能，受伤后伤情复杂，常伴有骨盆骨折、泌尿系统损伤等。肛管直肠损伤平时并不多见，其发生率约占腹部损伤的0.5%～5.5%。如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%，并发症发生率达28.6%～75%[1]。现结合钦州市第二人民医院资料就其诊治作一探讨。

1临床资料

1.1一般资料1985年1月至2005年10月，共收治肛管直肠损伤32例，男16例，女16例；年龄6～56岁，平均31岁。受伤至入院时间0.5～46h，平均5.6h。损伤原因：摔倒时被异物从肛门插伤10例，车祸伤6例，异物伤3例，产伤6例，机器撕拉伤2例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤4例，腹膜返折以下直肠损伤9例，肛门直肠同时损伤11例，肛门损伤8例。

1.2临床表现本组表现为肛门流血19例，肛门、阴道及其周围皮肤撕裂出血11例，大便困难10例，腹痛2例，髋部以下肢体撕裂伤1例，排尿困难4例。并发伤13例，占40.6%，常多发伤，其中阴道损伤9例，泌尿系统损伤7例，骨折3例，休克2例。

1.3治疗32例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口6例，Ⅰ期行直肠损伤修补骶前引流6例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流6例，单纯肛管会阴部清创缝合14例。并发伤同时处理。

1.4结果死于失血性休克1例，病死率为3.1%(1/32)，并发症5例，发生率为15.6%(5/32)，包括腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染。

2讨论

菌含量多，肛门直肠周围间隙丰富，一旦损伤，局部污染严重，极易发生感染和扩散，死亡率达5.7%～16.7%[1]。

2.1诊断开放性的肛管直肠损伤，根据外伤史及伤道情况诊断不难。但对闭合性损伤且肛门外部无伤口者早期临床表现常被其它脏器损伤症状所掩盖，易延误诊断。文献报道，延误诊断率达50%[2]。作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断：（1）重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合分析。肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。Burch等[3]报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。(4)X线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。肛管直肠损伤常合并其它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和胸部等损伤,本组合并伤发生率40.6%(13/32)，

2.2治疗肛管直肠损伤常合并其它脏器伤及创伤性、出血性休克。应迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，优先处理严重合并伤，如颅脑损伤，心肺损伤，肝脾破裂、骨折等。肛管直肠损伤者应行手术治疗,手术原则是：早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流[2]。肛门直肠损伤较轻，能清创修补的尽量修补，行一期缝合，多可取得满意效果。若合并腹内其它脏器损伤，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔脏器损伤时，处理合并伤的同时应行结肠造口，转流粪便。公务员之家

2.2.1腹膜返折以上直肠损伤损伤范围不大者，可经腹部行Ⅰ期直肠破裂修补，我们经肛门直肠腔内置一条内径＞1.3cm的胸管到修补口上5～10cm处作肠腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。但需注意：①选择伤后入院时间＜8h，无休克，肠管血运良好、无张力者；②年龄60岁以下；③腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。对损伤范围大，不符合以上条件者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠损伤4例，2例行一期修补，经肛门直肠腔内置管引流和骶前引流术；2例伤情复杂，行直肠破损修补、结肠造口及骶前置管引流术，3个月关闭造口，均无并发症。

2.2.2腹膜返折以下直肠损伤轻者可经肛门或经腹切口盆骶腹膜行损伤部位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转流粪便，充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。重者，应同时经腹和会阴部探查，经腹有利于探查其它内脏器官，清除盆腔血肿、粪便和行结肠造口，清创修补直肠；经会阴切口清除直肠周围积血、粪便和异物，修补损伤肠管和局部引流。本组中有6例损伤程度较轻者经肛门行直肠裂伤修补，无并发症，另3例伤情严重者加行结肠造口，术后仍有1例发生肛周伤口感染并发症。

2.2.3肛门损伤如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；污染严重应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用吸收线分层一期缝合修补，放置引流；如损伤污染严重或感染者，应行清创引流及结肠造口，待二期手术修补。本组有8例，行肛门及其周围组织裂伤清创缝合，其中2例加行引流，结肠造口1例。术后发生外伤性肛门狭窄1例。

2.2.4肛门直肠同时损伤损伤程度较轻行清创缝合；如损伤及污染较严重或并发感染，行清创、引流及结肠造口，尽量保留肛管直肠，待二期手术；估计无法保留肛门括约肌功能的，则行Miles手术。

【参考文献】

[1]张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版社,2000：495.

[2]汪建平,陈创奇,覃建章，等.肛管直肠创伤的诊治经验［J］.腹部外科,2002,15(2):8890.

[3]Burchjm,FelicianoDV,MatoxKL.Colostomyanddrainagnforcivilianrctalinjuries:isthatall［J］.AnnSurg,1989,209（5）：600611.