临床医生的基本功底论文

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关键词：基本功综合分析

摘要:医学的基本理论、基本知识和基本技能,是临床医生的基本功底,是医疗实践的基础。任何疾病的发生、发展和治疗,都不能背离人体的生理病理规律。所提供的10个病例,充分地指明,掌握医学的基本功和对病情直接、全面、充分、持续的了解,是十分重要的。

医学基本理论、基本知识和基本技能是临床医生的基本功底,是医疗实践的基础。这个道理是众所周知的,但常常不被重视和理解,时下人们的注意力往往会被高新技术、高精尖设备所吸引,常常单纯依赖先进技术与先进设备来进行诊断和治疗疾病,以至忽视医学基本理论、基本知识和基本技能的学习和应用,忽视应用“三基”进行临床正确的思维和分析,因而常导致诊疗的失误,甚至产生严重的不良后果。

一、正确询问病史是确立初步诊断的基础

医师对疾病的认识,始于接触病人时对病人主诉的倾听和询问病史,然后进行体格检查。有了初步印象然后根据需要进行其他检查,做出鉴别诊断和诊断。有时抓住一个关键病史,可能肯定一个诊断,也可能否定一个诊断。

例1某县医院一位干部,被诊断为泌尿系感染,据此长期给予口服抗菌素治疗,虽然历时数年仍未奏效,幸而没有发生二重感染。复查时我们让病人再送尿到医院检查,仍让平日为他检尿的化验员检查,并把所谓尿中有2～3个脓细胞找出来,当我们对此进行观察时,发现形态很像脓细胞,但体积不够太,当即以标准图谱进行核对,结果确定所谓的脓细胞实际是尿道小园上皮细胞。曾经多年做过化验并指导做临床化验的人都了解,脓细胞一旦出现,基本都是成团的,不会出现2～3个/Hp。当我们看到几十张化验单时,就已觉察诊断有误。随后问了病史,果然病人从无尿急、尿频、尿痛及发烧病史,而没有这样的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化验的脓细胞出现情况。据此,我们否定了原先的诊断,停止了长期服用抗菌素,为病人避免了错误治疗的风险。

例2病人王某,诊断为食管憩室,住院待手术。细问病史,发现病人吞噬困难为发作性,曾一周滴水不进,发作与情绪有关。复习X线食管造影片,发现食管中段有一明显膨出,虽经X线诊断食管憩室,但这一诊断与病史不符,决定临床医师自己到放射科做食管钡餐透视,用稠厚的钡观察时,发现食管向三面膨出,不存在憩室样改变;再用稀钡观察,发现每次服稀钡时均不能将钡剂完全排入胃内,食管的下端始终都有一个液平面,比较符合贲门失弛缓症,随后立即请放射科一位老医生来会诊,同意贲门失弛缓症的诊断,由于贲门张力大,致食管腔内张力过大导致食管中段膨出,原发病应是贲门失驰缓症。之后做了Heller手术,病人痊愈出院。本例是依靠细问病史,发现了诊断错误,纠正了诊断,避免了手术失误,教训不可谓不深。

例3上夜班时,白班交代有一名急性阑尾炎病人待手术。细问病史,发现病人讲述发病之初有过6小时不敢活动,并有腹部板状强直,6小时后缓解,疼痛局限于右下腹的病史,经仔细检查,发现右上腹亦有压痛,肺肝界消失。当即认为可能系十二指肠溃疡穿孔,立位腹部平片发现膈下有游离气体。据此纠正了先前的诊断,手术证实为十二指肠球部有一0.5cm穿孔,因有大网膜覆盖没有继续漏出内容物。

以上3例都是从病史细问中发现诊断有误,经进一步检查,纠正了错误诊断,采取了正确的决策,避免了病人受误诊误治的痛苦,详问病史是诊病治病的基础,这是值得临床工作者深刻认识的问题。

二、影像学检查必须和临床的基本资料相结合

近些年来,影像学检查发展迅速,应用越来越广,精确度越来越高,是临床医学中不可缺少的部分,很受临床医生重视,但是有经验的医生都能认识到,影像学诊断不是100%的准确,有一定的局限性,因此应用影像学检查结果做诊断时,必须与临床医学的基本理论、基本知识,以及全面的临床资料相结合。

例1患者,青年男性,突然发生大咯血,既往无此病史,也无任何检查资料,经48小时的治疗不能控制咯血,共咯血3000多ml,病人有呼吸困难、发烧、WBC升高、休克、紫绀,右肺完全实变,呼吸音消失,病人处于垂危状态,已不可能耐受做支气管镜检查;面对病人,医生清楚,外科干预是唯一能挽救病人生命的办法;但医生面临是切肺叶、还是切右全肺的选择。病人年轻,选择肺叶切除对病人最有利,但切右上叶、还是切右下叶?缺乏判断的依据。但从病史中了解到,病人在发病之初先感右下胸发热,然后大口咯血。入院时,内科医师发现当时只有右下肺可闻口罗音,右上肺呼吸音清晰;此外没有其他任何资料,就凭这个病史及入院时体征,做出急诊切除右下叶肺的决定。术中发现右肺完全被血所灌注,当即切除下叶肺,暂不缝支气管残端,反覆挤压上叶肺,挤出大量像面条一样的凝血条,彻底排尽后,缝合支气管残端,上叶肺完全扩张,术后病人不再咯血,顺利出院。

例2病人,X某,初诊为肺脓疡,要求会诊。详问病史,发现病人从来没有咳黄脓痰历史,近期内亦无发冷发烧病史,据此病史可否定肺脓疡的诊断。肺脓疡诊断的重要根据是X线的结果,阅片发现左肺有2个类似肺脓疡影,有液平,还有许多很不规则的条索样阴影,不是典型肺脓疡,但看不懂这个胸片。当再次对病人进行体检时,发现病人左上胸近锁骨下区有典型的肠鸣音,此时才恍然大悟,认为此片符合先天性膈症,腹腔内脏疝入胸腔,结肠有部分梗阻,所以有液平。

例3病人,X某,因火车出轨时胸腹受挤压伤后呼吸困难,轻度紫绀,病人没有肋骨骨折亦无气胸,但左胸有多个不规则阴影,心脏明显右移,阅片后当即诊断为外伤性左膈破裂,但主管医师不同意。理由是:(1)做过钡透,未发现钡路达左胸;(2)做过气腹,气体未到达胸腔。当即了解到患者做钡透是服了钡之后才到X线处检查,这样结果不能否定膈破裂。如膈破裂孔不大,正好被内脏堵住,气体可以不能达到胸腔。为慎重决策,决定共同观察,让病人在荧光屏跟前吞钡,结果证实胃已在胸腔,当即急诊做膈破裂修补。

以上3例证明,影像学大多数情况可以帮助确诊,但如果不与基本知识相结合,不与病史、体征综合考虑分析,就可能出现误导、误诊,甚至误治。因此我们主张临床医师必须综合全面资料(病史、体查及各种化验各种特殊检查),进行合理的临床思维,才能做出正确判断和决策,以避免失误。

三、要用基本理论和基本知识指导临床实践

基本理论和基本知识是临床决策的基础,结合医务人员个人经验,常能指导我们做出正确决策,不然就可能发生错误。

以下2例肠梗阻病人均在条件很差的基层医院治疗。肠梗阻(1),青年,男性,肠扭转6小时住院,没有休克,立即手术,肠扭转复位,但术后休克,死亡。肠梗阻(2),老年,男性,肠梗阻3天,来院时已休克,弥漫性腹膜炎。急诊手术切除40%坏死小肠。术后回病房,病人仍处于休克状态,计算丧失休液超过15%体重,具体失液>1万ml。决定采用多途径快速补液纠酸。该院不能做血气,不能做离子测定,因此没有任何化验数据可计算。快速输液,补碱,严密观察心肺反应,结果在6小时内补液9600ml,其中5%NaH2CO3700ml,病人血压升到正常,神志恢复,到早上8时交班共13个小时输液11000ml,此后病人恢复顺利,痊愈出院。此例对该院医务人员震动很大,他们从来就没有这样大胆输液与纠酸。因此,过去这样的病人多于术后死亡。两个病例,在同样条件下,轻的死亡,重的治愈,不同的是一个没有用外科的基本理论和基本知识决策医疗实践,凭个人印象,另一病人虽危重,但运用了基本理论、基本知识,并结合个人经验在严密观察中(守在病床边观察)大胆决策,随时调整,结果救治了病人。此后该院抢救类似重危病人多例。

以上两例肠梗阻的不同结果教育了我们外科医生,不但要准确诊断,及时正确的手术,外科医生如果只能做好手术,而不能在围手术期处理,应用外科基本理论、基本知识处理病人,那么就会失败。成功的一例是熟知休克、肠梗阻、水电酸碱平衡的基本理论和知识,并熟练掌握临床如何准确应用,并在严密观察病人的条件下,不断地调整处理,所以能在较短的时间内使病人转危为安,且不发生治疗的负作用,这就是三基三严的威力。

四、综合分析,正确的临床思维出新知

古语云:“格物致知”,意为探究事物导致掌握知识。又云“温故知新”,即复习已学过的知识,深入思考会有新的认识。一个好的临床医师,必须学会全面掌握资料,熟知基本理论和基本知识,重视个人与集体经验,并运用正确的临床思维,进行深入的综合思考,才能较为准确地把握疾病的本质,做出较好较正确的临床决策。

例1某基层医院一7个月小儿,麻醉意外,呼吸心跳停止,经抢救复苏成功,4小时呼吸恢复,翌日神志恢复,第三天病儿再度昏迷。在这个不能做血气分析、离子测定的医院里,判断昏迷原因有一定困难。根据复苏以来水电平衡的记录根据和临床各种表现及查体,依据外科基本理论基本知识及经验,结果排除脑水肿昏迷的可能性,并认为可能因脱水治疗导致低钠发生昏迷。由于医院条件所限,没有化验数据支持,上述结论仅是分析推断。于是只好进行谨慎的试验治疗,用高渗盐水极为缓慢速度静点,6小时后病儿清醒了,此后恢复顺利。

例2某心脏手术后病人,在ICU两天恢复,较顺利转回病房,回病房的第二天,病人发生低血压,病情危重,进行全院会诊,有的认为可能人工心脏瓣膜有问题,故低血压用任何升压药都没有效果,有人提出如果是人工瓣膜有障碍就需再度手术,但有人详问这几天病情发展,并检查了病人,不同意以上意见,认为病人昨日共有3900ml尿液,颈静脉不怒张,静脉压不高,听诊人工心瓣活动正常,而且术后病人一直血液动力学较平稳,不存在瓣膜失功能问题,应当在心脏以外找原因。此时有位专家未征求主管医生同意,就让护士取500ml盐水快速输入,病人血压立即上升,事实证明病人是脱水使血容量下降,血液浓缩粘滞度增加,产生低血压,当血容量不足较严重,血液浓缩的情况下任何升压药是不会有效升压的,此时争论已无意义。因此主观想像有害无益。详细的询问病情,亲自去检查病人就是掌握资料,运用外科基本理论基本知识加上医生的丰富经验进行综合分析,逻辑思维,做出正确决策解决了病人存在的问题。每位外科医生都经常接触低血压、低排,每位医生都要天天面对水电平衡,也经常学习休克理论和水电酸碱平衡理论,但是更重要的是运用这些基本理论基本知识,脚踏实地直接地(不是只听别人汇报)、全面地了解病史,加上丰富的实践经验,加以综合分析去伪存真,往往可以得出正确的结论,做出正确的临床决策。

五、小结

医学的基本理论、基本知识和基本技能,是人类与疾病作斗争过程中积累的宝贵财富,是无数学者和临床学家刻苦研究与实践的结晶,任何疾病的发生与变化,任何对疾病的治疗,包括现今所有医学高新技术的应用,都不能违背人体的生理病理规律,诸如水电解质平衡、代谢与代谢障碍、免疫调节与变态反应、炎症、发热,水肿的机理等基本理论,是任何临床实践都不可忽视的;至于基本技能,如倾听病人主诉、询问病史、体检、病情观察,则是认识疾病的起点,是任何先进设备也代替不了的。我国著名临床学家张孝骞教授说:“临床医学的最大特点就是一刻也不能离实践,不能离开病人。”他还说:“我看了一

辈子病,我总觉得,一个医生不管他的本领有多高,他对病人的了解,是无限度的,是无止境的”(医学与哲学,1982年第2期,第9期)。本文列举的10个病例,深刻地向我们揭示了掌握医学的基本功和对病情直接、全面、充分、持续的了解,对于做出正确的临床决策,提高临床医学的水平是何等重要。