温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎分析论文

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1膝关节骨关节炎属于中医骨痹的范畴

1.1古籍研究中医古籍中并没有“膝关节骨关节炎”这一病名的记载,但对相关疾病的描述与之颇为相似。《内经》指出“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。“骨髓酸痛”与本病的膝痛、受寒加重症状类似。《中藏经》说：“骨痹,乃嗜欲不节,伤于肾也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不节则肾精亏虚，这与本病多发于年老体衰相符合。

1.2现代研究影像学发现膝关节骨性关节炎后期多有明显的增生病变,所以称之为膝关节骨质增生症、膝关节肥大性关节炎(病)。因其发病与年龄老化和既往的关节创伤有密切关系,临床也称之为膝退行性骨关节炎(病)、老年性膝关节病骨关节炎。国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》［1］将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”(自注的西医对应病名“退行性骨关节炎”),将膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹”(自注的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎”)。所以目前一般认为该病属于中医学“痹证(病)”的范畴,临床上多以“骨痹”称之。

2膝关节骨性关节炎的病机概要

本病是由于年老体弱，用力不当、劳损过度,肝肾亏虚,元阳不足，温煦鼓动无力,致气血淤阻,筋脉凝滞,筋骨失养,加之寒湿乘虚侵袭,留注关节导致经脉淤滞而发病。正虚为本，是发病基础,其涉及到肝脾肾三脏,寒湿邪侵是其诱因。

2.1寒湿在阴早在《内经》就有本病类似证的病因病机的相关论述。《素问·痹论》就指出：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”可见痹的发生与风寒湿关系密切。明代医家孙一奎解释这段话为：“行痹者，行而不定也，今称为走注疼痛，及历节风之类是也。痛痹者，苦楚，世称为痛风及白虎飞尸之类是也。著痹者著而不移，世称为麻木不仁，必著而不移。启玄子曰：‘风则阳受之，故为痹行。寒则阴受之，湿则皮肉筋骨受之，故为痹著而不去也。’大抵固当分其所因，风则阳受之；痹感风寒湿之气，则阴受之。为病多重痛、沉著，患者难易得去。”(孙一奎医学全书·赤水玄珠)。《灵枢·寿夭刚柔篇》曰：“在阳者命曰风，在阴者命曰痹”。张景岳说：“本皆由感邪所致，但外有表证之见，而见发热头疼等证，或得汗即解者，是皆有形之谓，此以阳邪在阳分，是即伤寒中风之属也，故病在阳者命曰风。若既受寒邪，而初无发热头疼，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，及延绵久不能愈，而外无表证之见者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也，故病在阴者命曰痹。其或既有表证，而疼痛又不能愈，此即半表半里、阴阳俱病之证，故阴阳俱病者命曰风痹。此所以风病在阳而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘以之而为此诸证”（景岳全书）。从膝关节骨性关节炎具体病位来看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特点，可见本病与“风”关系不大［2］。

2.2肝肾亏虚《素问·六节脏象论》说：“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋”。《素问·脉要精微论》说：“膝者筋之府，屈伸不行则偻附，筋将惫矣”。《素问·上古天真论》指出：“今五藏旨衰，筋骨解堕，天癸尽矣，身体重，行步不正。”《素问·上古天真论》说：“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。清代张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝关节疼痛时指出:“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者

，虚者风寒湿气袭之。”说明骨痹多发于中老年人，其本在肝肾不足，精气血亏虚，筋骨失养。刘向前分析147篇公开发表的中医有关本病的文献发现提及肝肾亏虚的有78篇，占53.1%，说明肝肾亏虚在本病病因病机方面占有重要地位［3］。

2.3脾肾亏虚张元素曰：脾虚则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持……强立，股膝内肿厥。《嵩崖尊生全书》说：“膝属脾肝肾，膝痛皆三阴亏损之症。两膝浮肿，腿足渐细，足三阴血虚火燥所致。”石仰山提出脾胃气虚是老年性膝关节骨性关节炎的根本原因之一的观点［4］。陈昆山提出痹证患者之正虚主要为脾肾亏虚，痹病患者无论在发作期或缓解期,皆有正气不足的病理基础存在,只是在缓解期以脾肾亏虚为主要病理变化［5］。

2.4肾阳气亏虚刘宗厚曰：“人之感三气而为痹者，以其形虚、血虚耳”，此处，形虚乃精亏之意。正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚”。又《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，阴气自半矣。”张景岳解释说：“此阴气者即先天之元精，先天元精根于肾”（景岳全书）。肾中精气的盛衰与人的衰老密切相关。“…肾不生则髓不能满故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛节也”（《内经·逆调论篇》）。此处“寒”字并非单指外寒，寓示了肾精亏虚表现出肾阳不足是骨痹的根本原因。又《素问·痹论》指出“:痛者寒气多也,有寒故痛也。”张景岳更明确指出“:然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少也。”（《景岳全书》）。有的学者对750例基本健康的老年人进行了老年与虚证关系的调查，以具体数据指出老年人虽都可有不同程度的气血阴阳虚亏，但明显地以阳虚和气虚的比例最大，故为老年人要注意维护阳气之说提供了客观依据［6］。王米渠［7］发现年老后生理性肾气亏虚,正气不足,易感受寒邪而发生骨关节炎。近期一项调查发现膝关节骨性关节炎患者有肾阳虚的占81.4％。这与古人的认识是一致的，说明肾阳虚是本病的基本证候［8］。

3温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法

3.1痹症生,法不必去邪，惟在补正《内经》中首次提出了“肾阳衰弱,寒湿入骨”［9］是骨关节病发生的病机关键,经宋金元医家的补充和发展,至明清时期确立了从肝肾论治骨关节病的大法。薛己谓:“筋骨作痛,肝肾之气伤也”，薛氏用补肾法治伤在实践中取得了成功。张介宾在论治骨痹时提出了“阳非有余”“真阴不足”“人体虚多实少”等论点,形成了他在骨关节病治疗上注重补益真阴元阳、慎用寒凉及攻伐之品的风格，嘱“治痹之法,惟此为最”。陈士铎说:“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。补正，补肾火也。火非水不长，补火必须补水”。

3.2补脾不如补肾论《内经》中提出：“脾主肌肉四肢”考虑本病病在四肢，又加后期关节周围肌肉萎缩，有人认为属脾虚。然而，早在北宋时期的许叔微就提出“有人全不进食，服补脾药皆不验……盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食”（《普济本事方·补脾并补肾论证》）。南宋严用和则明确提出“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。

3.3补肾即所以补肝生理上，肝肾同源，“精血互化”；病理上，肝肾同病（母病及子、子盗母气）；治疗上，资水涵木，补肝往往以补肾为主；正如李中梓所言：“乙癸同源，东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”

肝肾亏虚从治疗上来说等价于肾虚，加上“肝”字无非是为了强调“肝与筋“之间的关系，如《素问·五藏生成》提出：“肝之和筋也”及《灵枢·九针论》说的“肝主筋”。

3.4阴阳并需，养阳在滋阴之上虽然，肾中精气可表现出肾阴和肾阳两种不同的功能形式，但是肾阳与肾阴在骨关节炎的疾病发生发展过程中的地位是不同的。许叔微重视肾及肾中真火的重要性，在处方用药方面，鉴于时医不分阴虚阳虚，提出温润补肾阳6法［10］。后来在温补学派手中《内经》“阳为主”的理论得以阐发。李中梓在《内经》“阴为之基，阳为之主”的思想指引下，认为“万物听命于阳，而阴特为之顺承者也。阳气生旺则阴血赖以长养；阳气衰杀，则阴血无从和调，此阴从阳之至理也”“阴阳并需，养阳在滋阴之上。”

综上所述，温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法，临证应牢记为先。

摘要：通过检索历代文献中“骨痹”的病机、治法有关的论述，结合现代中医证候流行病学调查结果，采用文献比较等方法，对中医药治疗膝关节骨性关节炎进行了探讨。膝关节骨性关节炎属于中医“骨痹”范畴，基本病机是肝脾肾三脏亏损，寒湿侵袭，治法有：不必祛邪，惟在补正；补脾不如补肾论；补肾即所以补肝；阴阳并需，养阳在滋阴之上等。指出温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法。

关键词：骨性关节炎温补肾阳病机骨痹

【参考文献】

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社,1999:33.

［2］姚共和,刘向前.膝关节骨关节炎基本证候及其分布特点的研究［J］.中医药学刊2005,23(9):