胆囊切除术研究论文

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摘要:目的：探讨降低胆囊切除术后胆道残余结石的发生率和降低胆总管的阴性探查率，减少术中胆道的医源性损伤。方法：我院2004年4月～2008年4月共完成术中胆道造影96例。结果：96例胆道造影均获成功,发现胆总管结石25例，1例胆道畸形。结论：术中胆道造影操作简单、安全、易行，能有效避免胆道残余结石和降低胆总管阴性探查率，并能指导医生术中解剖，防止医源性胆道损伤的发生.

关键词:胆囊切除；术中胆道造影

胆囊结石行胆囊切除术后胆道残余结石的发生率各家报道不一，一般为10%～30%[1],胆道残余结石也是胆道再次手术的主要原因之一，成为外科医生的一大难题，而术中胆道造影(IntroperayiveCholan-giography，IOC)对胆道结石诊断准确率可达到90%～98%[2,3]。我院自2004年4月～2008年4月共完成IOC96例，取得了满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组96例，其中男性26例，女性70例，年龄26～81岁不等，平均53.5岁，术前均经腹部B超证实为胆囊结石，未发现有胆总管结石。但均有胆总管探查相对指征，所谓的胆总管探查相对指征：①术前B超探查胆总管扩张，直径大于8MM,但未能探查到结石征像;②既往有黄疸病史或者有胰腺炎病史者；③实验室检查提示总胆红素升高，特别是直接胆红素的升高；谷丙转氨酶，谷草转氨酶，AKP,GGT,有两项以上升高者；④术中发现胆囊管较粗且胆囊内结石细小或者泥沙样结石;⑤术中发现胆囊三角解剖关系不清者。术前B超或磁共振已经明确胆总管结石患者不在本研究范围。

1.2方法

常用的方法是逆行切除胆囊后保留胆囊管1.5～2.0cm左右，然后经胆囊管置入硬膜外麻醉导管约2.5cm,并7号线结扎固定，用20ml注射器抽取38%的泛影葡胺（76%的泛影葡胺与0.9%的生理盐水稀释1:1而成），先回抽胆汁，排空气泡，然后将造影剂注入胆道，用C臂机摄片或者必要时可以动态观察。

2结果

本组96例，发现有胆总管结石25例，占26%；其中24例行胆总管切开取石T管引流术，1例造影提示十二指肠乳头狭窄小结石嵌顿在壶腹部行十二指肠切开，Oddi’s括约肌切开取石并成形；25例中合并有肝内胆管结石6例，其中两例是右肝管结石，经胆总管切开一并取出，4例三级胆管以上小结石未予处理；其余71例中发现肝内胆管结石2例，均为三级以上胆管小结石，未予处理,并发现一例胆囊管开口在右肝管上胆道畸型。本组有5例因术中三角解剖不清行胆囊颈部插管造影以了解胆道情况，顺利完成胆囊切除手术，无胆道损伤发生。

3讨论

3.1术中胆道造影能有效的发现胆总管结石，降低胆总管阴性探查率

胆囊结石是常见病、多发病，胆囊切除术后并发胆道残余结石一直是困扰外科医生的一个难题，对于在术前能明确诊断的胆总管结石的患者来说，行胆道探查手术是必须的，当然在有条件的地方也可以通过微创的方法，比如十二指肠镜下逆行性乳头切开取石术来解决胆总管结石，但对有相对探查指证的患者来说，全部行胆道探查，阴性率很高，增加了手术的创伤和术后发生并发症的机会，也增加了术后胆道再生结石的风险，而IOC能在术中明确胆总管是否有结石的诊断，从而指导术中是否对胆总管进行探查，有效的避免了阴性胆总管探查，除了减少了手术创伤、降低了并发症及胆道再生结石可能性以外，也大大的缩短了住院时间，减少了医疗费用。

3.2术中胆道造影能有效的发现胆道畸形，指导手术，避免胆道损伤。

资料显示，因外科操作失误造成的胆道损伤率高达0.3%～0.5%[4],本组有5例因三角部解剖关系不清行经胆囊颈部插管造影检查，在解剖胆囊三角前搞清了胆总管、肝总管、左、右肝管、胆囊管之间的关系，从而指导三角的解剖，顺利的完成了胆囊切除手术，避免了有可能的胆道损伤的发生。本组另有一例，经胆囊管造影意外发现胆囊管开口于右肝管上。总之，术中胆道造影能清楚的显示整个胆道情况，及时发现胆道的畸形和变异，在解剖关系不清时能有效的指导外科医生安全的完成胆囊切除手术，从而为避免医源性的胆道损伤提供了可靠的方法。

3.3胆道造影的注意事项

3.3.1经胆囊管置入硬膜外麻醉管不宜过深或过浅。过深，胆道上段特别是肝内胆管不易显影；过浅，硬膜外麻醉管不易固定，容易脱落，使造影剂外溢，影响观察。

3.3.2造影剂不能过浓或者过淡，过浓或者过淡都会影响结石的显影。一般选择30%～40%的泛影葡胺即可与结石形成清晰的对比度[5]，在注入造影剂前一定要回抽部分胆汁，排尽空气，切忽注入气泡，以免出现假结石征象。另外注入时用力要均匀，缓慢推注，以免压力过高造影剂进入胰管，引起术后胰腺炎的发生。

3.3.4造影结束后应常规生理盐水冲洗腹腔，必要时可以加用甲硝唑冲洗，以防止腹腔感染的发生。

总之IOC操作简单、安全、易行，能有效的避免胆道残余结石的发生和降低胆总管的阴性探查率，防止医源性的胆道损伤，值得推广。

[参考文献]

[1]武正炎.普通外科手术并发症的处理[M].北京：人民军医出版社，2007.1.

[2]呼延青，白铁成，丁浩.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2001，10(1)：55-57.

[3]石光耀,刘朝辉,陆林兴.术中经胆囊管造影的应用价值[J].上海第二医科大学学报,2001,21(5)：108-109.

[4]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1995.511.

[5]张啸.十二指肠镜术[M].杭州：杭州科技出版社,2000.9.

[6]陈怡发，左志刚，刘黎明.腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床价值[J].2006，3（24）：53-54.