腹内疝病因诊断分析论文

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摘要：腹内疝，指肠管由原来位置通过正常或异常的孔道进入另一腔隙，腹内疝引起肠梗阻并不多见，约占肠梗阻的2%［1］。国内近期文献资料报道为1.87%~7.47%［2~4］。文献报道［5］嵌顿疝致肠梗阻病例中，腹内疝所致者为5.17%。腹内疝造成急性肠梗阻的术前诊断困难，且易造成严重后果，因此值得引起重视。

关键词：腹内疝的病因诊断及预防

1病因分类

腹内疝并不多见，可分为先天性和后天性，发病率约占所有肠梗阻的1%~2%［1，6］，刘绍彬［7］等报告达4.1%。

1.1先天性腹内疝一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础［8］。

1.2后天性腹内疝

1.2.1粘连型任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间，脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。粘连带是构成疝环的重要成分［2］。

1.2.2胃大部切除BillrothII式术后形成腹内疝无论是结肠前或结肠后BillrothII式，吻合口后间隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。

1.2.3术后裂隙型直肠癌根治术后腹内疝本术式腹腔内形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，术后未缝合降结肠，乙状结肠系膜与左侧腹膜裂隙，小肠疝入致腹内疝［9］。二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开形成间隙，肠管进入即可造成腹内疝。

1.2.4胆总管探查T管引流术后腹内疝T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的空隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。

1.2.5混合型腹内疝先天性与后天性因素同时存在。

2临床表现及诊断

腹内疝的临床表现不典型。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻，进一步发展引起绞窄性肠梗阻。腹痛为突发性，逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘，肠鸣音亢进，腹部局限性隆起，触及压痛性包块。出现肠绞窄，肠坏死，可有腹膜炎体征，肠鸣音消失，呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体，严重者可出现感染性休克。腹部X-Ray平片可见典型肠梗阻气液平面，故往往先诊断为肠梗阻，术前明确为腹内疝源性肠梗阻较为困难。近来有资料表明B超在腹内疝所致肠梗阻的声像图表现以局限性或弥漫性肠管扩张，局限性或弥漫性腹腔积液，梗阻部位肠管壁增厚，肠管返折挤压为特征，腹内疝的诊断优于X-Ray［3］。腹部CT显示小肠有团簇状或移位等改变也提示腹内疝的可能［10］。然而，本病的诊治关键在于是否能在肠坏死发生前做出诊断。对具有上述典型临床表现起病的病人，尤其是腹痛剧烈难以忍受者，应高度警惕本病。

3误诊原因分析

腹内疝主要表现为典型的急性肠梗阻，但无特异的临床表现，术前确诊或拟诊率0~78.3%,平均为27%［2，4，11］。文献中有误诊为重症胰腺炎、上消化道穿孔、急性阑尾炎、盆腔炎、胃痉挛、泌尿系结石、肠扭转、肠道肿瘤的报道［2，9］。此外部分病例合并有其他病变，如合并腹股沟疝嵌顿者［12］。腹内疝容易误诊或术前不易确诊的原因有以下几个方面：(1)本病临床并不多见，临床医务人员对此病警惕性不够。(2)本病无特异性临床表现，临床作出急性肠梗阻的诊断容易，但腹内疝的诊断无可靠依据。(3)影像检查无特征性表现。(4)临床作出肠梗阻的诊断后，若无腹膜炎表现，往往予以保守治疗，在观察过程中对病情的变化观察不够细致，对患者体征变化或病情不缓解的原因未做仔细分析。鉴于此，腹内疝的诊治重点在于尽可能早地在肠坏死之前作出肠绞窄的诊断，有关绞窄性肠梗阻的诊断方法，文献报道资料较多［13］。

4减少误诊或增加拟诊率

4.1临床资料的分析剧烈的持续性腹痛伴阵发性加重在本病中多见，查体压痛相对比较局限，固定，若触及有压痛及腹部包块更有助于诊断，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于诊断。

4.2病情变化的细致观察在保守治疗病情观察过程中，对患者病情的变化，症状、体征的出现与消失，应作细致的分析，医务人员的任何延误都有可能给患者带来严重后果。

4.3临床工作者应对本病有足够的认识在急腹症诊治过程中能想到此病的存在。

4.4许多文献资料［4,9，11］中有提到在肠绞窄、肠坏死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，阳性率比较高，有助于诊断。

5治疗方法

腹内疝所引发的肠梗阻，一般为闭襻性肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄坏死，术前很少确诊。早期诊断、早期手术是获得治愈的关键［14］。术前准备包括胃肠减压和补充液体。手术方法视情况而定：（1）先将疝入的肠管复位，可单纯牵拉复位，必要时将疝环或裂孔予以扩大，或将嵌顿的肠襻先作穿刺抽吸减压，以利复位。（2）如嵌顿的肠管已坏死则予以切除。（3）消除引起疝的解剖因素，以防复发。消除各种病理性腔隙，洗净腹腔炎性液体、脓液，清除坏死物质，防止腹腔其他脏器和切口污染［15］。6预防

先天性（典型疝）腹内疝无法预防，但手术造成的非典型疝有部分是可以预防，如胃大部切除毕II式吻合，胆肠Roux-Y吻合，结肠造瘘，Mile术等手术过程中，形成的系膜裂孔应可靠、完善关闭，以减少内疝的发生，也可在腹部手术中使用防止粘连的药物。此外，也有学者［16］提出Mile手术使用一种三腔二囊预防腹内疝性肠梗阻的发生。

【参考文献】

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