医务人员丙型肝炎病毒职业暴露论文

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【关键词】丙型肝炎

丙型肝炎呈世界性分布，各国丙型肝炎病毒(HCV)感染率为0.1%～10%，平均为3%，全世界约1.7～2亿人感染HCV。我国一般人群HCV感染率为3.2%，约3800万人感染HCV。HCV急性感染后大约75%～80%的患者转变为慢性感染，20%发展为肝硬化，并与肝细胞癌的发生密切相关［1］。我国有众多的慢性HCV感染者，因此，我国医务工作者的HCV职业暴露的危险性非常高，预防HCV职业暴露任务艰巨。

2004年国家卫生部出台了医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行），但是我国还没有针对HCV职业暴露防护工作的指导原则。本文参考2001年美国公共卫生署的最新美国HBV、HCV和HIV职业暴露处理的公共卫生服务指南与暴露后预防的建议［2］以及国内外有关文献，并根据多年来工作中的实践经验，对医务人员HCV职业暴露危险性进行了分析并对暴露后预防措施进行了探讨。

1HCV的职业传播

逄增昌等［3］报道，医务人员抗HCV感染率为1.16%。卢国强等［4］的研究结果也显示医务人员抗HCV感染率为1.4%，但临床科组(2.7%)与非临床科组(0.0%)之间差别较大。Mitsui等［5］于1992年报道抗HCV阳性和HCVRNA阳性血所污染的针头每刺伤100次，只有10次血清转阳，因此，HCV并不能通过职业暴露于血液而有效地传播。意外的经皮肤暴露于HCV阳性物质，抗HCV血清阳转率平均为1.8%(0%～7%)［6］，有一项研究显示与其他利器相比较，HCV更易通过细孔针头传播［7］。黏膜暴露于血液极少传播HCV，还没有医务人员通过完整或不完整的皮肤暴露于血液而传播HCV的报道［8］。有关HCV在环境中存活的资料不多。与HBV不同，有关HCV的流行病学资料提示由含有HCV的血液所造成的环境污染并不是医疗卫生机构中HCV传播非常重要的危险因素［9］，但是血液透析中心例外，可能因环境污染以及感染控制措施不得力造成HCV的传播［10］。有关暴露于HCV阳性体液（血液除外）或组织传播HCV的危险性没有得到量化分析，但估计较低。

2HCV职业传播的危险性

在几项研究中，研究人员试图评价可能暴露于非甲非乙型肝炎后应用免疫球蛋白的保护率。由于诊断标准和研究设计不统一，因此，很难评价这些研究的结果。除了一项研究外，其他所有研究都是在可能暴露前进行第一针免疫球蛋白注射［11］。在一项模拟医疗卫生机构中针刺暴露传播HCV的试验中，在暴露于HCV阳性血液后1h给黑猩猩注射含高滴度抗HCV的免疫球蛋白，但并不能有效地预防感染的发生［12］。在1994年，全美计划免疫咨询委员会（theadvisorycommitteeonimmunizationpractices，ACIP）在对所有采用免疫球蛋白预防HCV感染的资料进行分析后得出结论，不支持将免疫球蛋白用于丙型肝炎的暴露后预防［13］。这个结论是基于以下事实得出的：（1）HCV感染后没有证实有保护性抗体反应产生。（2）以往采用免疫球蛋白预防输血后非甲非乙型肝炎的研究与作出丙型肝炎的暴露后预防的建议无关。（3）在黑猩猩身上进行的实验结果表明，采用含抗HCV的免疫球蛋白不能预防暴露后感染的发生。

评价暴露后应用抗病毒药物（即干扰素联合或不联合病毒唑）预防HCV感染的临床试验研究尚未开展，而且这种状况也不属于FDA批准的抗病毒药物适应症。现有资料显示干扰素有效地发挥治疗作用之前，需要先有HCV感染的存在。相反，暴露于HIV后采用抗病毒药物进行暴露后预防时，药物疗效与抑制逆转录早期HIVDNA的合成有关。

在缺乏有效的针对HCV的暴露后预防情况下，应尽早确定慢性HCV感染，如果存在慢性HCV感染，推荐治疗的措施。然而，一种观点认为首次检测到HCVRNA时采用抗病毒药物进行干预可以防止发展成慢性感染。来自美国以外国家的研究数据表明急性丙型肝炎早期开始短程干扰素治疗，感染得到控制的比例远远高于慢性丙型肝炎已经形成时再开始治疗的比例［14］。目前，还没有研究评价有急性感染但不存在肝病证据患者（即血清HCVRNA阳性不超过6个月但ALT水平正常）的治疗效果。在慢性HCV感染中，已经证实抗病毒药物仅仅在同时存在慢性肝病证据（ALT水平不正常）的患者中有效。此外，在慢性感染的早期（感染发生6个月）开始抗病毒治疗的疗效与急性感染期开始治疗的疗效基本相同［15］。由于有15%～25%的急性HCV感染患者能够自行缓解［16］，在急性期对其治疗可以使这部分患者承受不必要的抗病毒治疗引起的不适及副作用。因此，对急性HCV感染是否进行抗病毒治疗尚需进一步深入科学研究。

3医务人员HCV职业暴露后的处理措施

3.1局部处理措施

医务人员发生HCV职业暴露后，应当立即实施局部处理，局部处理措施可参考卫生部颁发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）第三章第八条执行。

3.2暴露的评估和暴露源的评估

(1)暴露的评估：根据机体组织的类型和暴露的途径和严重程度对传播HCV的可能性进行评估。血液、含有可见血液的液体或其他可能有传染性的液体（包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液或羊水等）以及组织等均可有血源传播病毒传染性。经皮肤损伤（针刺伤或利器伤害事件）或黏膜接触暴露于上述体液或组织均有血源传播病毒传播的危险，需要进一步评估。对于HCV来讲，暴露于充满血液的空心针或有明显血迹器械比暴露于极可能是注射用过的针头的危险性更高。此外，任何在进行科学研究的实验室或生产的设施中直接接触（没有个人防护设备或者没有起到保护皮肤黏膜的作用）高浓度病毒都应视为职业暴露，应进一步进行临床评估。对于皮肤暴露来讲，如果是涉及暴露于上述体液或存在危及皮肤完整性的事件（皮炎、磨损、开放性损伤）应进行跟踪随访。在临床评估人类咬伤时，被咬伤者和咬人者都应被认为有暴露的可能。如果咬伤造成双方当事人血液暴露，必须进行暴露后随访。(2)暴露源的评估：应对其血液或体液是职业暴露源的人员进行HCV传染性的评估。发生暴露时病历本上的信息如实验室检查结果、诊断、既往病史等以及从暴露源本人得到的信息都可以证实或排除血源病毒的感染。如果暴露源HCV感染状况不明，应将此事件告知暴露源并对其进行血清学检测以确定血源病毒感染的依据。对暴露源进行检测必须采取一定的程序，包括获得知情通知书以及符合现行法律法规。任何被确定感染了HCV的人员应给予合适的咨询和治疗。做好对暴露源的保密工作。判断暴露源是否处于HCV感染的检测越早越好。医院、诊所或其他管理医务人员职业暴露的机构应就采用最合适的试验且最快得到检测结果与实验室积极协商。由EIA试验得到的抗HCV检测结果必须以其他试验证实如重组免疫印迹试验（recombinantimmunoblotassay，RIBA）或PCR技术。对于暴露源的HCV筛查，不推荐直接采用检测病毒的试验如检测HCVRNA等。如果暴露源情况不明或不能检测，收集在何地和在何种情况下发生暴露的信息，根据流行病学的方法评估HCV传播的可能性。某些状况和暴露的类型可以增加或降低危险性，污染物质产生地人群（如机构或社区）中HCV的流行状况是一个值得考虑的因素。例如，暴露发生在一个注射麻醉药物滥用流行或涉及戒毒机构遗弃的注射器的情况下，在流行病学上应认为比发生在养老院的暴露的传播危险性更大。不管暴露源的情况是否清楚，不推荐对涉及暴露的针管或其他利器进行检测。检测结果的可靠性及对检测结果的解释尚不清楚，且检测本身对操作利器的人员具有一定的危险性。在评价暴露源可能存在HCV感染时，应考虑收集以下资料信息，包括实验室资料（如以往HCV检测结果或免疫学检测结果或肝脏酶学如ALT），临床症状和近3个月是否有HCV暴露史（如注射麻醉药物使用或与抗HCV阳性伙伴性接触）。

3.3HCV暴露后的处理

输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)。各个卫生医疗机构都必须建立相关的制度和措施，对皮肤或黏膜暴露于血液的医务人员进行HCV相关检测，并且确保所有工作人员都熟悉这些制度和措施。以下是职业暴露HCV后进行随访观察的建议：（1）对暴露源要进行抗HCV的检测。（2）对于暴露者，检测基线抗HCV和ALT水平；如果暴露者抗HCV阴性，需进行血清学追踪，于暴露后1、3、6个月检查抗HCV和ALT水平。由于暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA，假如期望尽早确诊HCV感染，可以在4～6周时检测HCVRNA。（3）尽管我国丙型肝炎防治指南中指出，用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证［17］。但是，对于HCV职业暴露者的诊断还是要慎重对待，建议对EIA方法检测的阳性结果采用RIBA进行确证［15］。

负责处理HCV职业暴露的医务工作者必须掌握HCV感染的危险性，以及适当的咨询、检测和医学追踪观察等方面的知识。不推荐采用免疫球蛋白和抗病毒药物对暴露于HCV阳性血液的人员进行暴露后预防。此外，在HCV急性感染期是否进行抗病毒治疗目前尚无定论。但是，我国丙型肝炎防治指南中指出，IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3mU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d［17］。

4暴露的报告

一旦发生职业暴露，应在暴露者个人健康档案中记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有HCV的情况；暴露者以前是否有HCV感染；处理方法及处理经过；定期检测及随访情况。根据上级卫生主管部门的要求逐级上报。

5发生病毒性肝炎暴露的医务人员的咨询

暴露于HCV感染血液的医务人员并没有必要特别注意在随访期内二次传播，但是应限制其献血、血浆、组织、器官或精子。暴露者也不必改变其性行为或限制怀孕。如果暴露者正在哺乳期，也没必要停止给婴儿哺乳。

为了防止传染给患者，仅仅依据暴露于HCV阳性血液就停止其护理患者的职责是没有必要的。目前还不存在限制HCV感染的医务人员职业行为的建议。慢性HCV感染的医务人员应遵循所有推荐的感染控制措施包括标准预防措施、合理使用防护用品及设备。在使用注射器或其他锐利器械时应小心，使用后的注射器不得复帽，如必需复帽，应使用器械夹持。

【参考文献】

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