胫骨Pilon骨折治疗研究论文

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【摘要】回顾性分析治疗胫骨pilon骨折的手术方法及其疗效。［方法］对2002年1月~2005年12月手术治疗的31例胫骨Pilon骨折进行随访，开放性骨折12例，闭合性骨折19例。按Rüedi-Allgwer分型：I型5例，Ⅱ型15例，III型11例。24例行切开复位胫骨远端解剖钢板内固定术，7例行有限内固定结合外固定支架。术后随访12~23个月，平均18.3个月。［结果］采用Tenny评分系统评估手术疗效，优18例，良6例，可5例，差2例。术后并发症包括皮肤坏死3例，感染1例，复位不良1例和关节退行性变4例。［结论］根据骨折类型，正确选择手术时机和合适的固定方式是治疗Pilon骨折取得良好效果的关键。

【关键词】Pilon骨折外科手术骨折固定术

Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折，其特征是干骺端存在不同程度的压缩或粉碎，骨折不稳定多伴关节软骨损伤，以及严重的周围软组织挫伤，在治疗上难度较大。对于Pilon骨折的治疗，许多学者提出很多治疗方案，但至今尚未统一认识［1，2］。自2002年1月~2005年12月，本院收治胫腓骨骨折182例，其中资料完整的Pilon骨折35例施行手术治疗，随访31例，余4例失访，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料

本组31例，男23例，女8例；年龄21~59岁，平均42.5岁。左侧11例，右侧20例；伤后至接受手术治疗的时间为3h~12d。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤8例，重物压砸伤13例。开放性骨折12例，闭合性骨折19例。根据Rüedi-Allgwer分型：I型：关节面骨折无明显移位5例；Ⅱ型：骨折明显移位但关节面无粉碎15例；III型：胫骨远端粉碎性压缩骨折11例。

1.2手术方法

根据骨折类型与周围软组织损伤的程度，分别采用急诊或延期手术。受伤至手术时间为3h~12d，平均5.4d。术中C型臂X线机透视以确定关节面的平整和内固定效果。

1.2.1腓骨骨折的处理

31例患者中23例合并腓骨骨折，仅1例未予固定，其余均采用1／3管型钢板或限制性接触钢板固定，6例合并下胫腓关节分离同时行下胫腓关节螺钉固定。

1.2.2胫骨复位固定本组均行胫骨内固定，其中24例行苏州双羊医疗器械公司生产的胫骨远端解剖钢板(I型5例，II型15例，Ⅲ型4例)。根据骨折线的方向不同，分别选用不同类型的钛板(T型、三叶草型和扭转型)。钢板均有极好的骨干贴服性，一般不需要术中再进行折弯(图1、2)。7例行有限内固定结合外固定支架，均为Ⅲ型骨折，并且是开放性骨折。

1.2.3植骨4例患者予以植骨，均为Ⅲ型骨折，采用自体髂骨植骨。

1.3术后功能锻炼

术后开始功能锻炼的时间根据骨折类型和手术固定的方式而定。应用解剖钢板固定的患者，术后第3d即可进行踝关节的主动活动；应用有限内固定结合外固定支架者，均为复杂骨折，一般在术后4周骨折相对稳定后进行关节功能锻炼。关节负重时间取决于骨折的愈合情况。

2结果

术后随访12~23个月，平均18.3个月。骨愈合时间3~14个月，平均4.2个月。采用Tenny踝关节功能评分系统，从疼痛、行走、关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评估，优18例，良6例，可5例，差2例。术后并发症包括皮肤坏死3例，均为开放损伤，经局部皮瓣转移和植皮治疗。1例患者术后发生感染，伤口迁延不愈，术后10个月形成窦道，植入物裸露，骨折愈合后取出内固定物，切除窦道，伤口愈合。4例患者出现踝关节退行性变，但无明显自觉症状。1例患者复位不良，行走后疼痛。图1左胫骨Pilon骨折术前X线片

图2切开复位扭转钢板内固定术后X线片

3讨论

Pilon骨折是涉及踝关节面的胫骨远端骨折，其损伤特点是干骺端存在不同程度的压缩，涉及胫骨远端关节承重面以及原发性关节软骨损伤等。诸多因素如软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨质缺损等直接影响骨折的治疗效果和关节功能的恢复。

Pilon骨折治疗的难点在于骨折复位困难，多合并软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以坚强固定。对其治疗历来争议较多，争论焦点在于骨折的复位质量、固定方式和手术时机选择、软组织损伤的处理以及并发症的防治［3，4］。Pilon骨折的治疗步骤包括：(1)固定腓骨骨折；(2)复位胫骨关节面的解剖结构；(3)固定胫骨。腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。另外，腓骨固定可以增加胫骨和踝关节的稳定性。腓骨的解剖复位还可以防止外翻，为下胫腓联合正常解剖关系的恢复提供了基础和标识。本组23例合并腓骨骨折的患者因1例未采取内固定，腓骨短缩愈合并出现外翻畸形，踝穴复位不良，其余均应用1／3管型钢板固定腓骨。

对于胫骨骨折的固定，治疗方法很多，如切开复位内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。这些方法的选择应根据软组织条件、骨折类型、术中情况等决定。Egol［5］认为切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生。

高能量损伤应用切开复位内固定治疗时，虽然存在较多并发症，但是手术时机选择在伤后10~14d，术中注意软组织无创技术，也能获得较好的远期疗效。作者认为应该遵循个体化原则，对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折，主张切开复位内固定选择胫骨远端解剖钢板。该钢板分前侧(T型)、内侧(三叶型)和前内侧(扭转钢板)3种类型。钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄，对软组织刺激较小，多数情况下切口可无张力缝合；钢板均为解剖钢板，安置简易、贴合、适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。根据骨折线的方向不同术中选择不同类型的钢板。该系列钢板能达到较坚强的内固定，术后可早期活动。本组20例均在伤后8~12h急诊采取切开复位解剖钢板内固定，有2例出现皮肤坏死，行局部转移皮瓣治疗痊愈。无1例患者出现螺钉松动断裂，平均在术后3.5个月获得骨性愈合。

对于III型骨折，近年来较多文献报道有限内固定结合外固定器治疗，该方法操作简单、安全、软组织损伤小，减少了皮肤坏死的发生。本组11例III型骨折，7例开放性损伤内固定采用松质骨螺钉等有限固定，同时辅以外固定架，术后获得良好效果。4例采用解剖钢板内固定，其中1例术后出现皮肤坏死伴感染，钢板外露，疗效差。说明对于严重的PilonⅢ型骨折，特别是GustiloⅡ、Ⅲ型的开放损伤，采用有限内固定结合外固定支架是较好的选择，应尽量避免应用钢板内固定。目前这种方法主要应用于高能量损伤与开放骨折，术中尽量减少骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围软组织的血运，提高了骨愈合能力。

手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。对于闭合性Pilon骨折，多数学者主张延期手术。对于开放性损伤，在清创的同时对骨折进行处理，除特殊情况外尽量不要采用II期处理骨折。闭合性损伤局部软组织肿胀剧烈，肿胀期一般1周左右，手术早期作外固定架或骨牵引，Ⅱ期手术复位固定，不仅增加手术次数、麻醉风险，延长了住院时间，并且增加患者痛苦和医疗费用；由于骨折未复位，不利于局部软组织血运的重建和静脉血液回流。本组闭合骨折无合并伤，肢体肿胀较轻的患者入院后急诊手术，术中复位较容易，基本上不需要进行骨膜的剥离。同时手术切开复位清除骨折周围及关节腔内的积血，术后引流充分肢体肿胀均较轻。作者的体会是开放性骨折均急诊手术；对于闭合性骨折，若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，在8~12h内进行急诊手术，否则在伤后7~10d待软组织肿胀消退后再施行手术。

对于Pilon骨折的治疗没有固定的程序，医生必须针对每一个患者制定个体化的治疗方案，最大限度地减少Pilon骨折治疗的并发症［6］。作者认为治疗方案的选择对于Pilon骨折的预后起重要的作用，应根据骨折类型，正确选择手术时机，采用合适的固定才能取得满意疗效。对于低能量损伤的I、II型Pilon骨折，软组织损伤较轻者，应采取切开复位内固定治疗，以胫骨远端解剖钢板为首选；对于高能量损伤引起的Ⅲ型Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架是较好的选择。

【参考文献】

［1］肖睿，唐强，蔡成，等.3种方法治疗Pilon骨折的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(21-22)：1657-1659.

［2］蒋卫平，冼伟，杨晓明，等.切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：428-430.

［3］鲁凯伍，张震，王堰，等.胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，11(3～4)：176-178.

［4］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，7：403-407.

［5］EgolKA，WolinskyP，KovalKJ.Openreductionandinternalfixationoftibialpilonfractures［J］.FootAnkleC1in，2000，5：873.

［6］罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：230-232.