失眠症临床治疗与展望论文

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失眠的诊断

依据CCMD-3失眠症的诊断标准，失眠症可分为：①原发性失眠：几乎以失眠为惟一的症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3次，并至少已达1个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。②继发性失眠：由疼痛、焦虑抑郁或其他可查证因素引起的失眠。失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图结果来判断：睡眠潜伏期延长（长于30分钟）、实际睡眠时间减少（每夜不足6小时）及觉醒时间增多等。

失眠的临床治疗

失眠的治疗要建立在对患者的病情进行合理的、全面的评估和诊断的基础上，因人而异，制定个体化的治疗方案。

非药物治疗：很多情况下,非药物治疗应是治疗失眠症的首选。一过性或急性失眠症单独采用非药物治疗可以获得很好的疗效。短期失眠也可以先试用非药物治疗。即使对慢性失眠症,非药物治疗也是有效方法之一。

非药物治疗有以下几种：①睡眠卫生教育：帮助患者理解睡眠的生理过程，分析睡眠环境、心理社会应激事件、生活方式、酒药使用、运动等因素在失眠症发生、发展中的作用。帮助患者安排合适的生活作息时间，重建良好的睡眠卫生习惯。②心理治疗和认知行为治疗：对于大多失眠者来说，都必须重视和强调心理治疗，向他们说明睡眠减少是由于正常的焦虑情绪或可治愈的躯体疾病所致，并无严重后果。给患者提供疏泄焦虑的机会，有助于恢复其正常睡眠。对于睡眠结构和方式发生正常变化的老年人，也需要进行解释，并鼓励他们多参加体育活动，指导他们放松自己。对某些顽固性失眠者，可进行认知行为疗法。③放松治疗：自我放松治疗可以有效降低失眠症患者的心理、生理高唤起状态,促进自主神经活动朝着有利于睡眠的方向转化，诱导睡眠的发生。常用的放松治疗方法有进行性松弛训练、自身控制训练、生物反馈治疗等，同时可配合聆听指导语或相应的音乐等。④物理治疗：多数催眠药物易引起耐受性和依赖性，且常出现“宿醉”现象，影响患者第2天的工作，并可能增加第2天的日间睡眠，从而干扰夜间睡眠，使治疗进一步复杂化。对应于药物治疗的缺陷和不良反应，物理治疗的重要性日益凸现。临床常用的有电疗法［1］、声疗法［2］、磁疗法［3］、光疗法等，都取得了较好的疗效。

药物治疗

失眠的药物治疗要建立在加强睡眠卫生教育、心理和行为认知治疗的基础上，同时定期对患者的状况进行评估，因人而异，建立个性化的用药方案。①苯二氮类：是非选择性GABA受体复合物的激动剂，具有镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，但同时也影响正常的睡眠生理结构。可以导致日间嗜睡、认知和精神运动功能受损、反跳性失眠和戒断症状，长期大量使用会导致依赖。目前作为催眠药物使用的苯二氮类药物，半衰期较短的有三唑仑、咪达唑仑，长效的有硝基安定、氟硝基安定等。一般主张治疗短期失眠尽量采用短半衰期药物，使用时间不应＞12周，在停药时应逐渐减量。对于顽固的慢性失眠患者,选用长半衰期药物更为恰当,但要特别注意患者服药次日有无显著的困倦、疲劳、遗忘、精神运动功能减退等症状。②非苯二氮类：代表药物有佐吡坦、佐匹克隆、扎来普隆，均为选择性GABA受体复合物的激动剂，没有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。不影响健康人的正常睡眠生理结构，甚至可以改善失眠症患者的睡眠生理，还具有醒后无宿醉感,不易产生耐药性和依赖性,停药后失眠复发率低等特点［4］，已成为治疗失眠症的首选药物。不良反应与个体差异有关,偶致眩晕、头痛、恶心、口苦，有时可引起步态不稳等。③抗焦虑、抑郁剂：对于伴有的焦虑、抑郁或苯二氮类药物治疗效果不佳者，选用具有抗焦虑、抗抑郁药治疗，可以减少患者对苯二氮类药物的依赖。此类药物的优点是对心脏毒性小，抗胆碱作用小，没有过度镇静。药物有：氟西汀、帕罗西汀、左洛复、博乐欣等；一些三环类抗抑郁药物，如多虑平、阿米替林等，在传统的催眠药物治疗无效的情况下，可作为第二线用药。④非处方药物治疗。

褪黑激素(MT)，又名美乐托宁，是一种与睡眠有关的激素，是松果体分泌的光信号肽类激素,由5-HT转化而来。MT在调节动物的昼夜节律和季节节律以及机体睡眠觉醒节律方面具有重要作用,可以用来治疗由于生理节律紊乱引起的周期性失眠,如飞行时差、轮班工作等。但其长期使用的有效性、安全性仍有待进一步证实。

一些中草药制剂如安神健脑液、复方枣仁胶囊、七叶神安片、人参等也有镇静安神作用，且不良反应小，停药后不反弹，有较大的优势，但尚缺乏循证医学证据。欧洲人有喝缬草煎茶的历史，据分析,缬草中含有多种具有镇静、催眠作用的成分。临床研究表明，缬草可以减少睡眠的潜伏期，明显提高睡眠质量。

展望

理想的催眠药物应具有下列特点：吸收快，改善异常的睡眠时相，影响正常的生理睡眠时相轻，作用时间短，体内消除快，无蓄积作用，清醒后无药物延续作用。但到目前为止尚无一种理想的催眠药物，仍有待进一步深入研究解决。在失眠的治疗上,应强调个体化原则，在采用药物治疗的同时，加强心理、行为、认知等综合治疗，增强病人战胜失眠的信心，使患者更快、更好地解除失眠带来的各种疾苦。