关节病治疗研究论文

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银屑病是一种常见的炎性、增殖性易复发的皮肤病，最具特征性损害为慢性的、境界清楚的鳞屑性红斑及丘疹［1］。现将我科用益赛普治疗关节型银屑病1例报告如下。1病历介绍

患者，女，42岁，教师。因“确诊银屑病5+年，多关节疼痛3+年，左侧腕关节肿胀疼痛3天”于2007年5月20日入院。患者于6+年前无明显诱因出现全身多处圆形斑丘疹，伴脱屑，在华西医院确诊为“银屑病”，服用“雷公藤”等治疗，皮疹渐好转，但用腥辣食物后，或天气变热后加重。4+年前出现全身多关节疼痛，未予正规治疗。关节疼痛反反复复。2+年前因“发热、咳嗽、胸疼、日晒后皮疹、关节痛”入院，查IgG20.8g/L，补体正常，CRP286.8mg/L，RF正常，ASL正常，血沉106mm/h，自身抗体谱阴性。淋巴结针吸活检：未见肿瘤细胞。腹部B超示：肝胆胰脾未见异常。肿瘤标志物正常。关节X线片示：左手第5掌骨基底部尺侧骨皮质不规则，考虑炎性病变，右手各骨、由肘关节各骨骨质未见异常。皮疹活检示：皮组织呈银屑病改变。HIA－B27(-)，骶髂关节CT示：双侧骶髂关节密度增高欠均匀，关节面显毛糙，以左侧为甚，且可见多个数毫米大小的低密度影，考虑慢性骶髂关节炎。诊断为“银屑病关节炎”，予甲氨喋呤、莫比可、柳氮磺胺吡啶、强的松、火把花根片、抗银灵颗粒等治疗后，复查血沉24mm/h,皮疹、关节疼痛好转出院，出院后继续服药至皮疹完全消失，关节疼痛明显好转。后又多次发作，自服药后有所好转。入院前2+个月，因不能耐受甲氨喋呤胃肠道副反应，自行停药。入院前1个月，患者全身再次出现皮疹，遍布躯干四肢，患者至皮研所就诊。入院3天前，患者无明显诱因出现左侧关节肿痛，活动受限，伴有皮温增高，同时伴有右侧肩关节的肿痛，患者未作特殊处理，上述关节症状逐渐加重入院。查体:T38℃，P80次/min、R20次/min、BP120/70mmHg，皮肤黏膜黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。心肺腹(-)。躯干四肢见大量圆形鳞屑性红色斑片斑疹，鳞屑少，彼此不融合，有正常皮肤间隔。专科查体：左侧腕关节肿胀，皮温升高，压痛明显，活动受限。右侧肩关节肿胀、压痛。右侧踝关节压痛。手关节片示：左侧尺骨茎突陈旧性撕脱骨折，左侧腕关节诸骨关节间隙变窄，左侧桡关节间隙变窄。给予消炎、止痛、活血化淤等治疗后，感腕关节症状有所好转，未诉发热、咳嗽、咳痰。加用阿维和甲氨喋呤治疗，病员不能耐受甲氨喋呤胃肠道副作用，因此，考虑使用生物制剂，完善相关检查。检查HLA－B27阴性。胸片示：双肺纹理稍多；PPD皮试阴性；肝炎标记物阴性。查ENA酶谱示：未见异常。生命体征正常。可以使用生物制剂，使用方法：益赛普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）25mgIH每周2次，两周后病员感关节疼痛明显好转，胸背部皮疹未见明显加重，复查血沉和C－反应蛋白均明显下降。1个月后病员诉关节肿痛明显缓解，皮疹有所减轻，转皮肤科予黑光治疗、中药熏蒸，继续注射益赛普治疗25mgIH每周2次，病员无不良反应。2个月后，病员诉关节仅活动时有轻微疼痛，无肿胀，全身斑丘疹变平，转为暗红褐色，部分皮损消退，余褐色色素沉着斑，无鳞屑脱落。继续益赛普注射和口服莫比可、抗银灵颗粒治疗。3个月后病员诉关节肿痛已好转，活动自如，皮疹消退，部分皮肤色泽恢复正常。减量注射益赛普每周1次，无不良反应。出院，嘱病员继续正规治疗，注意饮食，避免感染和劳累；门诊定期随访，定期检查肝肾功、血脂、血常规等。半年后回访，病员关节肿胀完全消失，无疼痛，全身皮肤恢复正常，一直坚持注射益赛普治疗，渐减量至2周1次，1年后病员未再出现皮疹和关节疼痛，继续注射益赛普1个月1次，复查肝肾功、血脂、血常规、HLA-B27及相关检查无异常。

2讨论

关节病型银屑病(arthropathicpsoriasis)又名银屑病性关节炎(psoriasisarthritsi,PA),关节病型银屑病除有银屑病损害外，病人还发生类风湿性关节炎症状，多数病例常继发于银屑病之后，多为银屑病症状恶化或加重才发生关节改变［2］。这种关节炎可同时发生于大小关节，受累关节可红肿、疼痛，重大关节可以积液，关节活动受限以至关节僵硬［3］。早期关节周围软组织肿胀，关节间隙可增宽，骨质普遍稀疏。后期关节面因滑膜增生侵蚀破坏而模糊或凹陷缺损，关节间隙变狭窄，以致关节强直和畸形。本病病程较长，尤以侵犯青壮年为多，故对患者的身体健康和精神影响甚大。关节病型银屑病患者血清中类风湿因子试验多为阴性。已有的研究证据提示在银屑病的发病机制中免疫机制起重要作用。

关节病型银屑病治疗有：（1）一般治疗：患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能。（2）非激素类抗炎：这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。（3）抗肿瘤治疗：这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。（4）中医中药。（5）外用药；主要针对银屑病皮损。（6）物理治疗：①光化学疗法：又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效，但对中轴性关节炎无效。②体外光化学法：最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。（7）关节局部治疗：①关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗：有一定疗效，但反复注射容易引起感染。②手术治疗：对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术，以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题，在银屑病性关节炎中此类关节炎更为突出。这些治疗大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。

益赛普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白rhTNFR:Fc)是生物制品类新药，能竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性。此例病员使用益赛普已经1年，病员自我感觉较其它药物效果好，关节肿痛好转，皮疹也未再复发，说明益赛普对关节病型银屑病有效，但能否治愈，还有待继续回访和观察。