脏器切除治疗论文

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1临床资料

1.1一般资料：我院自2000年1月至2005年1月，共收治经手术治疗的晚期胃癌36例。联合脏器切除23例，男16例，女7例，年龄35～78岁，平均年龄60±12.2岁;姑息性切除13例，男6例，女7例，年龄33～74岁，平均年龄54±13.5岁。

1.2病理类型及分期：全部病例治疗前、后均有明确病理诊断，其中低分化腺癌16例，中分化腺癌14例，印戒细胞癌6例。术后病理检查结果∶Ⅲb期18例，Ⅳ期18例。

1.3肿瘤部位及周围器官侵犯情况：原发肿瘤位于贲门处8例，胃底部4例，胃体部16例，胃体―胃窦8例。周围脏器侵犯例数：脾、胰体尾20例，脾5例，横结肠4例，肝脏2例，肺转移3例，发生脾、胰、肝多脏器侵犯2例。

1.4手术治疗情况：依据术中具体情况实施联合脏器切除23例，姑息性切除13例。联合脏器切除组行全胃、脾、胰体尾联合切除14例，全胃、脾联合切除5例，全胃、横结肠部分切除4例，均行食管、空肠Roux-y吻合；姑息性切除组行全胃切除6例，胃近端切除4例，均行食管空肠Roux-y吻合，胃远端切除3例，行残胃空肠Roux-y吻合。切除范围常规包括大小网膜及横结肠系膜前叶。在根治性切除病例中，区域林巴结清扫范围达到根治工式（D1），根治II式（D2）、根治III式（D3）的分别为12例、8例和3例。

1.5随诊：截止至2005年5月，全组病例中36例均获随访,随访率100%。

1.6统计学分析：生存分析采用Kaplan-Meier法，在spss10.0上进行分析，检验方法用Breslow检验，规定P＜0.05有统计学意义。

2结果

2.1手术并发症：联合脏器切除组23例患者出现胰瘘1例，吻合口瘘1例,肺部感染1例，切口感染2例，占21.74%；姑息性切除组13例，出现胰瘘2例,吻合口瘘1例，肺部感染2例，切口感染3例，占61.5%。

2.2生存情况：根据术后病理诊断，23例联合脏器切除病例及13例姑息性切除除病例病理结果是与术前病理诊断一致。经统计学分析后显示两组患者的一年生存率分别为86.9%及46.2%,两年生存率分别为43.5%及30.8%，三年生存率分别为26.1%及7.7%。两组间比较有显著差异（P=0.0058Breslow检验）。生存曲线如图所示。

3讨论

3.1重视晚期胃癌的外科治疗：所谓晚期胃癌是指Ⅲb、Ⅳ期的胃癌，大多失去了根治手术机会，既往多采取放弃手术的态度，现多数学者趋向于积极的治疗态度，而且实际疗效也得到肯定［1］。从本组统计生存数据存在显著性差异这一结果来看，说明即使晚期病例，手术切除仍具有其不容忽视的意义。对此，我们认为：只要病人心、肺、肝、肾等脏器功能基本正常，全身状态允许，局部病变能切除者应手术探查，尽量切除原发病变,即使做肿瘤减量手术，也可以减轻机体的免疫负荷，改变机体与肿瘤的比势，改善病人的生存质量，为综合治疗创造条件。另外，随着对胃癌生物学行为的不断深入认识，围手术期营养及手术水平的不断提高，使晚期胃癌的根治性切除也成为现实。故目前晚期胃癌的治疗仍是以外科手术为主,放疗、化疗及中医治疗为辅的综合性治疗［2］。

3.2联合脏器切除的可行性探讨：对于晚期胃癌的手术治疗是力争根治抑或尽量保守，是否应行联合脏器切除，长期以来存在两种意见。持保守意见者认为既然病程已步入晚期，即使行联合脏器切除，不但于改善预后无补，反而可能因手术过大而增加死亡率;而持积极态度者则从根治角度出发，肯定联合脏器切除的实际意义。近年来,多数学者均主张根据胃癌自身的生物学行为、肿瘤分期、肿瘤生长的部位等来决定胃癌切除的范围［3］。目前对晚期胃癌的手术治疗主要有联合脏器切除及姑息癌肿切除两种，前者强调根治，不措扩大切除范围，而后者则以“减负荷目的”的主的姑息性切除，为后继治疗提供良好的内环境。有报道指晚期胃癌根治性切除1、2、3年生存率均高于姑息性切除及短路手术［4］，而从本组胃癌的联合脏器切除和姑息性切除两种手术的疗效来看，联合脏器切除术后生存率明显高于姑息性切除;另外，联合脏器切除的术后并发症则较姑息性切除为低。因此，只要①无腹腔广泛浸润及癌性腹水；②无腹腔内重要脏器多发转移；③无肺及其它远处转移，全身情况较好，或经支持治疗后可耐受手术，各重要脏器无较严重功能障碍者，应积极行根治性联合脏器切除术，否则应行“减负荷”为主的姑息性治疗。

3.3注意围手术期处理：晚期胃癌病人全身多脏器皆受到不同程度的损害，若贸然手术，易增加手术风险及死亡率，故术前应积极治疗，提高手术耐受力；术中避免强烈刺激，减少失血量，术后注意水电解质平衡，监测重要脏器功能变化。文献报道:加强胃癌病人围手术期处理及临床营养支持至关重要,对提高手术切除率、减少并发症、改善预后有积极意义［5］。对联合脏器切除术，要做到：①术前准备充分，包括肠道准备，心肺肝肾等重要脏器功能的完善性评估；②术前纠正贫血、低蛋白血症、营养不良等以提高手术耐受力；有报道指营养状况良好者的手术后死亡率、并发症发生率和住院时间均低于营养不良患者［6］。③术中行胰腺部分切除或损伤胰腺者，术后常规应用“善宁”或“施他宁”等抑制胰液分泌，预防或促进胰瘘愈复；④术后营养支持可明显提高病人的免疫功能及愈复能力；⑤在病人情况允许时术前、术中可应用化疗药，而术后化疗宜在围手术期开始应用，但对较衰竭病人应慎用。

3.4疗效的客观评价：随着循征医学的不断发展，传统的为了治疗而治疗的观念逐渐被淡化，既往对晚期胃癌患者的治疗更多地以医务工作者的意愿为主导，从而忽略了患者及家属的意愿及想法，在一味追求根治手术的同时妄顾患者及家属的自身权益。如有报道指胃次全切除术和全胃切除术治疗远端胃癌具有基本相同的生存效果［7］。因此,对晚期胃癌应严格掌握手术指征,避免盲目扩大手术;在力争延长生存期的同时着重不良状况的改善。目前，患者的意愿、价值观以及家属的要求更多地受到重视，并且参与到治疗方案的制订中，这要求我们从客观实际出发，给以个体化的治疗措施，使患者生活质量及生存期均得到改善。