高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤思考

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【关键词】超声高强聚焦

高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound，HIFU)是近年来兴起的以超声波为治疗源，广泛用于恶性肿瘤治疗的无创性治疗技术。有研究表明HIFU对离体的人子宫肌瘤具明确杀伤作用；对在体人子宫肌瘤亦具较为肯定的杀灭作用[1]。2003年5-12月，笔者将HIFU应用于子宫肌瘤的治疗，取得良好效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

收集经彩色多普勒超声检查和临床诊断确诊为子宫肌瘤的患者95例，分2组(1)Ⅰ组：需行子宫切除术的子宫肌瘤患者15例共15个(选择单发肌瘤患者)病灶。患者年龄中位数41岁(35～51岁)；浆膜下肌瘤4例，肌间肌瘤11例；子宫前壁肌瘤10个，子宫后壁肌瘤5个。照射的瘤体直径为(5.2±1.3)cm(3.0～7.0cm)。术前经患者知情同意。(2)Ⅱ组：子宫肌瘤患者80例共80个病灶(选择单发肌瘤患者)，均己生育，年龄中位数37岁(27～55岁)。有过手术史不愿再次手术者34例或严重贫血不宜马上手术者46例。浆膜下肌瘤22例，肌壁间肌瘤58例；肌瘤大小2～5cm者64例，5～8cm者13例，9～12cm者3例。

1.2仪器和方法

1.2.1采用高能体外聚焦热疗机（FEPBYO2，北京源德生物医学工程股份有限公司）治疗所有病灶。患者取仰卧位，用机载超声探头定位(与人体垂直切面上能定位)，采用由深层至浅层逐层烧灼直至完全覆盖子宫肌瘤，治疗范围均达肌瘤边缘。治疗输出功率350～800W，声强500～1000W/cm2,实测焦点(仪器自动测量)3mm×3mm×8mm，效应焦点6mm×6mm×10mm，单元发射时间(t1)：指每次发射脉冲串的持续时间230～260ms，占空时间(t2)：指2次发射之间的间歇时间100～130ms,每点次数(T)50次。患者清醒状态下且膀胱适度充盈时治疗。中心点累计发射次数为单点发射次数的2倍，靶皮距约8～11cm，以肌瘤完全覆盖，肌瘤内部回声有改变，血流减少而终止治疗。

1.2.2治疗前由专人用GE700和GE400彩色超声诊断仪（美国通用电气公司）进行检查。详细记录肌瘤的位置、形态、大小、回声以及病灶内部和周边的血流情况，摄片保留。Ⅰ组治疗后2～3d行子宫肌瘤切除术；术后标本肉眼观察，后取0.2～0.3m3的组织用戊二醛固定送电镜检查；其余标本用中性福尔马林固定送光镜检查。Ⅱ组治疗后1,3,6月及1年观察肌瘤内部回声、血流、大小及周边的血流和临床症状的变化。随访时间6月～2年。肌瘤的大小以[(a+b+c)÷3]计算，a,b,c分别代表肌瘤纵、横、厚径；肌瘤大小变化D=(1-D2／D1)×100％D1，D2分别表示治疗前后肌瘤平均直径

1.2.3疗效判断

子宫肌瘤治疗效果分3级，显效：肌瘤内部回声增强，体积缩小，内部血流分布减少，临床症状有改善；有效：肌瘤内部回声增强，体积不缩小，但不增大，内部血流分布减少，临床症状有改善；无效：肌瘤回声不增强，体积不缩小，有增大，内部血流分布不减少，有增多，临床症状无改善。

1.2.4统计学处理

采用SPSSforWindows13.0软件，采用配对t检验。

2结果

2.1Ⅰ组

肉眼：照射后组织变硬变白，失去光泽；光镜：HIFU照射后的子宫肌瘤细胞体积缩小，细胞质嗜伊红染色增强，细胞核固缩、浓染即凝固坏死，靶区外的肌瘤细胞结构正常。电镜：肌瘤细胞双层膜结构断裂、消失，细胞质内线粒体和内质网等细胞器破坏，显示絮状并伴大量髓鞘样结构形成，细胞核膜消失，染色质浓染、呈团、边集即凝固坏死。所有患者在照射过程中均未出现任何并发症。

2.2Ⅱ组

HIFU治疗后4项指标及临床检测变化（表1）。治疗后所有病例均有回声增强即“白化”现象，肌瘤内部回声由低回声（选择低回声的肌瘤治疗）逐渐变为中强回声，较大肌瘤内部回声由强弱不均回声变为片状或条索状增强回声，回声增强区以中心为明显，边缘相对较低。治疗期间肌瘤体积稍有增大，停止治疗后1月恢复正常，3月后逐渐缩小，多数肌瘤<5.0cm者缩小，5～8cm者缩小幅度大，>9.0cm者肌瘤未见增大（随访时间最长为2年）。治疗后66例临床症状明显改善，经期缩短，肌瘤缩小，尿频症状消失。HIFU治疗后疗效：显效35%，有效63.7%，无效1.33%。治疗中有的病人出现腹部针刺样痛、腿部发麻，治疗后部分患者感疲乏，经休息后自行消失，无一例出现并发症。

3讨论

目前子宫肌瘤治疗包括药物治疗、手术治疗、介入治疗和腹腔镜治疗等。长时间药物治疗易干扰自身内分泌系统，停药易复发；后3种方法均为创伤性，有出血和感染的风险。表1Ⅱ组患者经HIFU治疗后各项指标变化（略）表2Ⅱ组患者经HIFU治疗前后肌瘤大小变化（略）

3.1HIFU治疗作用机理

HIFU利用超声波的可聚焦性、方向性和对软组织的穿透性好的特点，将体外分散发射的超声波，聚焦于体内某一靶区，在靶区焦点处超声波声能转化为热能，瞬间温度急剧升高达>70℃，产生高热效应；同时也产生空化和机械效应，使靶区肌瘤组织细胞内蛋白凝固坏死，细胞破坏，阻止肌瘤的生长甚至使其萎缩和消失，从而减轻或缓解肌瘤引起的症状或体征，以达到治疗的目的[1]，且对通过的组织及靶区周围组织不损伤或损伤很小。

3.2四项指标随访意义

（1）超声回声变化：治疗后所有病例均有“白化”现象。治疗后肌瘤内部回声增强，其病理变化表现细胞坏死、纤维化，产生不可逆损伤，这两者有较好的相关性，认为是治疗有效的表现[23]。（2）肌瘤大小变化：治疗后大部分肌瘤有缩小，由于子宫是一个实体器官，肌瘤坏死后无通道不能排除、脱落、消失，另外，由于HIFU治疗后造成局部供血不足，坏死组织吸收障碍，近期难以迅速萎缩，是一种缓慢坏死、纤维化过程，因而肌瘤缩小有一定的时间性，是治疗有效指标之一。本组资料中1例治疗后肌瘤稍增大，可能与肌瘤过大、HIFU不能使肌瘤完全覆盖有关。（3）肌瘤血流分布变化：治疗后肌瘤内血流明显减少，研究表明HIFU的高温效应除直接破坏肿瘤外，对肿瘤的滋养微血管也有破坏作用，这对抑制肌瘤生长，缩小肌瘤均有帮助[4]。（4）临床症状变化：治疗后肌瘤缩小，血供减少均有利于月经量减少，经期缩短，尿频症状改善。

3.3HIFU治疗子宫肌瘤的安全性

HIFU对卵巢功能、子宫妊娠无影响[5]。本研究中80例子宫肌瘤患者治疗中及治疗后生命体症均平稳，全身反应轻，经随访病人无月经紊乱、痛经、感染等不良反应。笔者曾有1例患者于7个疗程结束后出现宫内妊娠。80例患者均无出现皮肤烧伤，无明显并发症。值得注意的是突向膀胱壁较大的子宫肌瘤，治疗时应尽可能避免损伤膀胱壁及膀胱黏膜，导致血尿的发生，治疗时应稍离膀胱壁，待肌瘤缩小，压迫症状改善后再彻底治疗。

3.4治疗参数和治疗原则

HIFU治疗子宫肌瘤适应于只有经过机载B超能定位的肌瘤术前进行治疗（仰卧位与人体垂直切面能定位，且不受耻骨联合影响），以5.0cm左右的单个肌瘤治疗效果最好，较大肌瘤需延长治疗时间，且应反复多个疗程治疗，这样可保证治疗焦域无遗漏，肿瘤完全覆盖，保证疗效。治疗的输出功率（治疗剂量）和治疗时间是保证治疗效果的关键，治疗时输出功率由低逐渐增高，以350～800W为宜，发射时间与间隙时间比2∶1，每次发射治疗时间在30～50min左右，主要利用超声热效应来达到治疗目的，输出功率过高，可缩短升温时间，但同时产生空化效应［4］，易导致邻近组织的损伤。治疗剂量可据治疗深度即靶皮距不同进行调整，靶皮距越大，治疗剂量将随之增大才能达到治疗目的，治疗剂量与靶皮距的关系有待于进一步研究；治疗范围以达到肌瘤边缘为宜，这样可保证治疗效果，避免周围正常组织的损伤。

综上所述：HIFU治疗子宫肌瘤安全、有效，值得进一步研究、观察。

【参考文献】

[1]杨竹,胡丽娜,王智彪,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的病理学研究[J].中华超声影像学杂志,2003,12(11):674.

[2]程树群,周信达,汤钊猷,等.高功率聚焦超声破坏肝肿瘤的影像学检测[J].中华超声影像学杂志,l997,6(2):88.

[3]邹建中,伍烽,陈文直,等.高强度聚焦超声治疗l64例恶性肿痛的声像图监测的变化[J].中华超声影像学杂志,2000,9(12):739.

[4]关利铭,王智彪,伍烽,等.高强度超声对肿瘤营养血管的作用[J].中国超声医学杂志,2000，l6(5):388.

[5]王智彪,伍烽,王芷龙,等.聚焦多束超声对猴胎定位损伤及再怀孕的研究[J].中国超声医学杂志,1999,l5(4):241.