单肺通气时不同潮气量对呼吸力学及血气的影响

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【关键词】单肺通气

摘要:目的:观察单肺通气（onelungventilation，OLV）时不同潮气量对呼吸力学、血气及血液动力学的影响。方法:选择28例择期开胸手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉诱导后双腔支气管插管，潮气量均采用10ml/kg、呼吸频率12次/分。OLV期间在保持分钟通气量不变的情况下，所有病人均先采用OLV1（VT=10ml/kg，f=12次/分）通气30分钟，后改为OLV2（VT=8ml/kg，f=15次/分）通气30分钟，最后改为OLV3（VT=6ml/kg，f=20次/分）通气30分钟。在OLV前以及每组通气30分钟后分别进行血气分析，同时监测Ppeak（气道峰压）、Raw（气道吸气阻力）及血液动力学变化。结果:Ppeak及Raw随潮气量增加而升高（P<0.05），PaO2及PaCO2在OLV1、OLV2组无显著性差异，OLV3时PaCO2则增高（P<0.05），呼吸力学无显著性差异。结论:单肺通气时采用OLV2（潮气量8ml/kg、呼吸频率15次/分）对呼吸力学及血气的影响相对其他两组较小。

关键词:单肺通气;潮气量;呼吸力学;血气

单肺通气是胸内手术麻醉普遍采用的通气方式，它能防止患侧肺的分泌物流入对侧肺，有效地把患侧肺和健侧肺隔开，保护健侧肺不受污染，并使手术野保持相对清晰，有利于手术操作。单肺通气时若仍采用双肺通气（TLV）时的潮气量有可能会导致肺泡过渡膨胀引起气压伤，潮气量过小又可能会引起小气道过早关闭。本研究拟排除手术、体位及药物等的影响，观察单肺通气时潮气量对呼吸力学、血气及血液动力学的影响，探究单肺通气病人的最佳呼吸参数。

1资料与方法

1.1一般情况

选择28例择期胸科手术的病人，其中肺癌23例，食管癌5例。行左侧卧位12例，右侧卧位16例（食管癌均行右侧卧位）。男性20例，女性8例，年龄37～68岁，体重61.03±7.2kg，SASⅠ～Ⅱ级。所有病人术前心功能正常，肺功能基本正常。

1.2麻醉方法

术前30分钟肌注托品0.5mg、安定10mg。患者入室后建立静脉通道，行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测，麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg、芬太尼4～5μg/kg及爱可松0.8mg/kg。气管插管选择Mallinckrodt双腔支气管导管，导管型号男性选择F37号，女性选择F35号。插管后用纤维支气管镜确定导管位置后固定。所有病人均于右侧行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺置管以备采动脉血进行血气分析。术中麻醉维持采用安氟醚吸入浓度为1%～2.5%、维库溴铵1.5～2.5mg/h恒速泵注，根据手术需要调节麻醉深度。所有病人气管插管后潮气量均采用10ml/kg、呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度100%，氧流量为2L/min。健侧肺OLV均先采用潮气量10ml/kg、呼吸频率12次/分（OLV1）进行通气30分钟，然后改为潮气量8ml/kg、呼吸频率15次/分（OLV2）进行通气30分钟，最后改为潮气量6ml/kg、呼吸频率为20次/分（OLV3）进行通气30分钟，均保持每分钟通气量不变。OLV未通气侧气管导管开口开放于空气中以保持术侧肺塌陷。

1.3监测项目

连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、气道峰压（Ppeak）及气道吸气阻力（Raw）。所有病人分别于OLV前及OLV期间每次调整潮气量后30分钟取动脉血进行血气分析，同时记录所有参数。

1.4统计处理

所有计量资料采用均数±标准差（ˉx±s）表示，应用数据统计软件SPSS11.0forwindows进行分析，采用单因素方差分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。

2结果

相对于TLV，OLV后所有病人的PaO2均呈明显下降，与TLV相比有显著性差异（P<0.01）;而PaCO2则呈上升趋势，其中OLV3与TLV相比有显著性差异（P<0.01）。OLV时三组通气方式所测的PaO2、SaO2及SpO2相较均无显著性差异。OLV1时PaCO2与OLV2时PaCO2相比较无显著性差异，OLV3时PaCO2与OLV1及OLV2相比较有明显增高，具有统计学意义（P<0.05）。OLV三组不同潮气量Ppeak及Raw与TLV相比均明显增高（P<0.05），OLV1时Ppeak及Raw显著高于OLV3（P<0.05），而OLV2和OLV3相比无显著性差异。表1不同潮气量时各项参数的变化注:与TLV比较，*P<0.05，**P<0.01;OLV期间与OLV1比较，△P<0.05。所有病人在麻醉过程中血流动力学稳定，BP、HR、CVP等均无显著性差异。

3讨论

单肺通气时灌注无通气侧肺的血液没有经过氧合就回到左心，造成静脉血参杂，从而使动脉血氧分压降低，易发生低氧血症。同时，体位、手术以及吸入麻醉药等均会影响肺内分流，加重低氧血症。尽管许多学者尝试着采用各种方法改善动脉氧合，但仍有9%～27%的病人术中发生低氧血症［1］。本研究通过对28例胸科手术的观察，认为与TLV相比，OLV后PaO2呈显著性下降，而PaCO2则呈增高趋势，同时Ppeck、Raw亦呈显著性增高。在单肺通气时，当潮气量过小时可引起通气不足，引起小气道过早关闭，使通气/血流比例失调，导致低氧血症;而当潮气量过大时又可能使气道压力过高，压适肺泡内小气管，加大健侧肺的血管阻力，使右心血液分流至患侧肺，加重低氧血症2］。同时潮气量过大，气道压力过高，也可导致气管支气管损伤，术后将引起肺呼吸功能不全［3］。故在单肺通气时应避免潮气量过大而导致气道压过高，只要PaCO2在允许范围内即可。胸科手术单肺通气管理应使用最小的功，达到最佳的通气效果4］。高岚等［5］对10例胸科手术进行观察，在单肺通气期间采用潮气量15ml/kg，同时施加呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure，PEEP）7cmH2O，与潮气量10ml/kg、不加PEEP进行对比，认为前者可改善氧合。苏跃等［6］认为相对降低呼吸频率（f=12次/分）、延长吸气时间（I∶e=1∶1.5），可以提高肺顺应性和通气量，降低气道压力，但过分降低（f<12次/分）则使气道压力明显增大，肺顺应性反而降低。本研究在其他条件不变的情况下，通过预试验观察，认为当VT>10ml/kg时可引起通气侧肺过度通气，增加肺血管阻力，使血流向非通气侧肺，加重低氧血症，同时气道压力相对过高，肺泡容易造成损伤;而当VT<6ml/kg时则会引起通气不足，导致CO2蓄积，导致低氧血症。故将观察病人在分钟通气量不变的情况下，按潮气量及呼吸频率分为3组，拟找出对通气/血流比例影响较小、同时对肺损伤较小的潮气量，对临床提供参考。本实验结果显示，在单肺通气时，当VT=10ml/kg，f=12次/分时，虽然能获得较好的通气效果，PaO2、SaO2、SpO2及PaCO2均较满意，但气道峰压及气道吸气阻力明显增高。当VT=6ml/kg，f=20次/分时，虽然气道峰压及气道吸气阻力低于其他两组，但PaCO2明显增高，PaO2及SaO2亦有下降趋势，其原因可能是通气相对不足引起CO2蓄积，从而导致PaCO2增高。虽然均在正常范围内，但仍应引起重视。与VT=10ml/kg，f=12次/分相比，VT=8ml/kg，f=15次/分时PaO2、PaCO2、SpO2及SaO2均无显著性差异，可以达到满意的通气效果，同时气道峰压及气道吸气阻力相对低于前者，对肺的损伤也相对较小。因此，在单肺通气时采用OLV2（潮气量8ml/kg、呼吸频率15次/分）对呼吸力学及血气的影响相对其他两组较小，是较为合适的通气方式。

参考文献

1SlingerP，TrioletW，WilsonJ.Improvingarterialoxygenationduringong-lungventilation.Anesthesiology，1988，68（2）:291～295.

2SaitoS，IwaiR，NaitoH.Effectsofpositiveairwaypressureonhemo-dynamicsandrightventricularfunctionduringong-lungventilation.An-esthesiology，1992，77:A109～112.

3BenumofJL.Mechanicalventilationandweaning.In:BenumofJL，ed.Anesthesiaforthoracicsurgery.Philadelphia:WbSaunders，1995，720～756.

4TugrulM，CamciE，KaradenizH，parisonofvolumecon-trolledwithpressurecontrolledventilationduringone-lunganaesthesia.BrJAnaesth，1997，79（3）:306～310.

5高岚，于德水，张亲范，等.胸科手术单肺通气期间不同通气方式的比较.中华麻醉杂志，2000，20:658～660.

6苏跃，耿万明，刘伟，等.全麻下单肺通气对肺功能的影响.中华麻醉杂志，1999，19:161～165.