胸腔内置微管引流并灌注力尔凡治疗恶性胸水的疗效观察

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【关键词】微管引流

摘要:目的:观察微导管持续胸腔引流并灌注力尔凡治疗恶性胸水的疗效和毒性。方法:78例恶性胸水患者行置微导管持续引流后，胸腔内注射力尔凡治疗。结果:完全缓解（CR）38例，部分缓解（PR）29例，有效率85.9%。结论:使用微导管引流并注入力尔凡治疗恶性胸水疗效确切，能改善恶性肿瘤患者的生活质量，且毒性低，值得临床应用。

关键词:微管引流;力尔凡;恶性胸腔积液

恶性胸腔积液（简称胸水）是一种常见的肿瘤并发症，46%～64%的胸腔积液为恶性肿瘤所致［1］。恶性胸水患者生长快，生活质量差，但成功的局部治疗可明显改善病人的生活质量，延长生存期。我科自2002年10月～2005年10月应用胸腔内置中心静脉导管并胸腔灌注力尔凡治疗恶性胸水取得了较好的疗效，现报告如下。

1材料与方法

1.1一般资料

本组共78例，其中男53例，女25例。年龄35～79岁，平均年龄62岁。全部病例均经病理学或细胞学证实为恶性肿瘤患者，既往无胸腔内注射药物史，治疗期间未使用其他生物制剂，胸水检查可找到癌细胞。78例患者中，肺癌56例，乳腺癌16例，恶性淋巴瘤4例，食管癌2例;单侧胸腔积液66例，双侧胸腔积液12例;大量胸腔积液（>500ml）52例，中等量胸腔积液（≤500ml）20例，少量胸腔积液（300ml以下）6例。入组患者同时具备以下条件:健康状况（Karnofsky≥50分），预计生存期大于3个月，血常规、肝肾功能、心电图均正常。

1.2方法

引流装置采用“ARROW”中心静脉导管，其直径为2mm。先予以B超检查定位，取坐位或半卧位，穿刺点常规消毒，铺巾，以2%利多卡因局麻醉后，用穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，进行抽液，积液涌入注射器即止，将导丝沿该注射器导丝孔缓慢推进胸腔内（15～20cm），然后拔出穿刺针及注射器，将中心静脉导管沿导丝插入胸腔（15～20cm）后，轻柔拔出导丝，根据引流的通畅程度调节引流管，外接引流袋引流，缝合点缝在皮肤上固定。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止引流，进行对症处理［2］。如无上述现象，持续引流至无积液或无法引出积液。当引流插管困难时，可用扩张器顺导丝先行扩张，但一般不用，以免造成穿刺孔过大，致腔内液自引流管壁外漏出，造成皮下种植转移。积液引流干净或无法引流出积液后，缓慢灌注生理盐水40ml，加力尔凡30mg及地塞米松15mg，嘱患者变换体位数次，使药液与胸腔广泛接触，卧床休息。每日重复一次用药，直至封管观察1～2天，未出现积液时则拔管。积液控制后，病人情况许可，则予以适当地全身化疗。

1.3疗效评价标准

根据WHO标准，分为完全缓解（CR）:治疗后积液完全消失并维持1个月以上者;部分缓解（PR）:治疗后积液明显减少并维持1个月以上者;无效（NC）:治疗后未达到上述指标者。总有效率为CR+PR。毒性反应同样按WHO评级标准分为0～Ⅳ级。

2结果

2.1疗效分析78例病人中，CR38例，PR29例，NC11例，有效率为（CR+PR）85.9%（67例）。

2.2毒性反应本组患者治疗中9例（11.5%）出现发热，体温在37.5℃～38.9℃之间，胸痛10例（13%），嗜睡2例（2.6%），恶心1例（1.3%），未经处理或经对症处理后均恢复。

3讨论

恶性胸腔积液是肿瘤侵犯胸膜的临床表现，它生长快，压迫症状明显，严重影响肿瘤患者的生活质量。大量胸水时，患者呼吸困难，咳嗽严重，肺功能下降，甚至纵隔移位，加重病情，危及患者生命。因此，有效地控制恶性胸腔积液，可迅速缓解症状，减轻痛苦，提高患者生活质量，延长生存期。既往的常规治疗方法是反复穿刺抽液及注药，但一次抽液受量的限制，积液引流不彻底［3］，且多次穿刺创伤大，胸腔感染、肿瘤种植机会多，患者痛苦加大，治疗效果不理想。胸腔置中心静脉导管持继引流，操作简单安全，创伤轻微，一次置管可迅速解除积液的压迫症状，引流彻底，同时可多次灌注治疗，给药方便，减少反复穿刺带给患者的痛苦。整个引流系统密闭，最大限度地减少了感染的机会，如操作规范，穿刺点不易出现肿瘤的皮肤种植转移。胸腔内局部给药是治疗恶性胸水的重要方法。常用的药物有胸膜硬化剂，如四环素、强力霉素等;滑石粉及胸腔内灌注化疗药物，如丝裂霉素、顺铂等。因其不良反应大，病人难以接受，在临床上使用受到限制。目前，生物反应调节剂（BRM）在肿瘤治疗中的应用日趋广泛。力尔凡是从链球菌中提取的平均分子量为70KD的a-甘露聚糖肽的物质，用于恶性肿瘤的综合治疗，具有广泛的药理活性，是一种生物反应调节剂，特别是在恶性体腔积液治疗中疗效显著，毒性反应低［4］。力尔凡的主要成份是由a-mannampeptide和SLS等组成的大分子，既能直接作用于癌组织杀死癌细胞，又能对机体的免疫功能进行调节，从两个方面对癌组织进行有效作用。力尔凡注射胸腔后，胸膜腔产生非特异性刺激，引起非特异性免疫炎症反应，使胸膜粘连、肥厚，从而控制胸水。本组病例使用力尔凡治疗恶性胸腔积液，获得了85.9%的有效率，毒性反应为发热、恶心、胸痛、嗜睡等，发生率低且程度较轻（Ⅰ～Ⅱ级），短期内均恢复，未发现其他的毒性反应;胸腔积液引流彻底，药液与胸膜接触充分，有效率高。因此，胸腔内置微管引流并灌注力尔凡治疗恶性胸腔积液具有治疗效果好、不良反应轻、病人痛苦少、操作简便安全等优点，值得推广。

参考文献

1孙燕，周际昌.临床肿瘤内科学.第4版.北京:人民卫生出版社，2003，530.

2戚仁铎，王友赤.诊断学.第4版.北京:人民卫生出版社，2000，493.

3LinMT，YangPC，LuhKT.Constrictivepericarditisaftersclerosingther-apywithmitomycinCformalignantpericardialeffusion:ReportofacaseIL-2.JFormasMedAssoc.1994，93（3）:250～252.

4杨景宁.力尔凡与顺铂治疗恶性心包积液疗效观察.中国肿瘤临床，2002，29（11）:836.