他汀类药物降脂与非降脂作用

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【关键词】他汀类药物；,,降脂；,,非降脂,,,,

摘要：1976年从真菌代谢产物中提出第一个他汀类分子meuastatiin，标志着他汀类降脂药的问世，为凋节血脂延缓动脉粥样硬化开辟了一个新纪元。近年来证实他汀类药物降脂幅度大、速度快、耐受性好，并具有改善血管内皮，抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，降低心脑血管疾病患者的卒中发生率，抗血小板聚集、抗血栓形成，对心肌细胞的保护等作用。

关键词：他汀类药物；降脂；非降脂

从50年代开始，心脑血管疾病逐渐取代传染病而一跃成为我国第一大死因，其中冠心病和卒中死亡率的急剧上升，已经成为一个十分严重的卫生健康和社会问题。目前，已知高胆固醇血症是致冠心病的主要危险因素之一。控制这种情况应采取包括生活方式改变在内的综合措施，当然药物干预也是重要的手段。他汀类即为其中一种疗效确切、安全可靠的降脂药物，随着近年来多项大规模临床研究的完成，其非降脂作用也进一步受到重视。

他汀类药物是HMGCoA还原酶抑制剂药物，是体内胆固醇合成重要的限速酶。在肝脏中竞争性地抑制胆固醇生物合成，减少细胞内胆固醇含量，继而引起肝细胞低密度脂蛋白（LDL）胆固醇受体上调，LDL胆固醇清除率增加，血清中LDL胆固醇降低［1］。

1降脂作用

11治疗原发性Ⅱa型高胆固醇血症

一项对原发性Ⅱa型高胆固醇血症894例随机服用西立伐他汀0.025～0.2mg/d、辛伐他汀20mg/d或安慰剂治疗12周。西立伐他汀可以有效地降低LDL胆固醇水平，而且降低的程度呈剂量依赖性；0.2mg/d西立伐他汀组LDL胆固醇降低达30.6%，安慰剂组仅降低2%。0.2mg/d西立伐他汀可使94%的病人LDL胆固醇水平降低＞15%，20mg/d辛伐他汀可使99%的病人胆固醇水平降低＞15%，而安慰剂组仅有9%的病人LDL胆固醇水平降低＞15%。

12治疗原发性Ⅱb型高胆固醇血症

一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究使用西立伐他汀0.1、0.2、0.3mg/d及吉非贝齐（gemfibrozil）1200mg/d治疗751例原发性Ⅱb型高胆固醇血症病人。用药16周时，与安慰剂组对照，西立伐他汀0.1、0.2、0.3mg/d分别降低LDL胆固醇15.1%、23.0%、24.2%；甘油三酯14.8%、11.7%、20.3%；吉非贝齐降低LDL胆固醇7.5%，甘油三酯50.3%；0.3mg西立伐他汀降低极低密度脂蛋白（VLDL）胆固醇30.8%，升高HDL胆固醇11.3%；吉非贝齐降低VLDL胆固醇47.1%，升高HDL胆固醇13.3%。持续治疗一年，西立伐他汀的疗效依然存在。

13治疗杂合性家族性高胆固醇血症

有人采用西立伐他汀与消胆胺或普罗布考（probucol）合用的方法治疗20例杂合性家族性高胆固醇血症病人。最初4周单独使用西立伐他汀0.2mg每日一次，血清总胆固醇降低22%，LDL胆固醇降低25%。然后加用消胆胺8g/d或普罗布考1g/d再治疗12周，加用消胆胺者总胆固醇进一步降低16%，LDL胆固醇降低22%；加用普罗布考者总胆固醇进一步降低16%，LDL胆固醇降低15%。

14他汀类药物降低甘油三酯的效果

他汀类药物能有效地降低高胆固醇血症及混合型高脂血症患者的血浆甘油三酯浓度。他汀类药物在降低甘油三酯方面的疗效与基线血浆甘油三酯浓度及相关剂量下他汀类药物的降LDL疗效有关。在混合型高脂血症患者中（甘油三酯浓度2.8～4.5mmol/L），使用10～80mg/天的辛伐他汀可使甘油三酯降低24%～40%。

2非降脂作用

21减缓或终止动脉粥样硬化的病变进程，降低冠心病和脑血管病的发生率和病死率

LRCCPPT的研究证实，血浆总胆固醇水平平均降低8%，冠心病发病率减少19%。REGRESS的研究还发现，对冠脉病变的患者，不管血清TG是正常还是升高，每天口服40mg普伐他汀，都具有延缓或消退冠脉粥样硬化斑块，改善冠脉直径，降低心脏事件发生率的作用，即所有的冠心病患者可从降脂治疗中获益。长期坚持服用普伐他汀（40mg/d），降低心肌梗死与心脏事件发生率的作用更为显著，时间越长，效果越明显。Byington的一项报告显示，对正常血脂和高脂血症的冠心病患者连续使用普伐他汀治疗，并随访3年，非致死和致死性心梗发生率降低62.3%，心梗或冠心病的病死率降低51.4%，因冠心病而需PTCA或CABG的患者减少30%。Byington的统计还显示，对LDLC＜4.42mmol/L的冠心病患者，长期服用普伐他汀治疗，降低心梗发生或复发的作用还略好于LDLC＞4.42mmol/L者。这些研究都充分说明了他汀类降脂前治疗对心血管的保护作用，而这种作用是其他药物难以取代的。除冠脉血管以外，他汀类药对颈动脉、股动脉管的粥样硬化斑块都有显著减慢发展、稳定和消退的作用。

22改善血管内皮功能

Egashira等人的研究发展，用普伐他汀治疗6个月后，尽管血管的口径无变化，但冠状动脉对Ach的收缩反应降低80%，冠脉血流增加60%，心肌灌注明显改善。这说明降脂药能改善血管内皮的功能，尤其是血管的舒张功能。同时还可降低血小板和白细胞对内皮细胞的黏附性，对内皮细胞有保护作用。这种作用与血浆胆固醇和LDLC水平无关，而与LDLC下降的幅度显著相关。内皮功能受损不仅见于动脉粥样硬化病变的早期，而且与急性冠脉事件有关，血脂异常对内皮功能的损害主要受OXLDL浓度的影响。在使用降脂药的同时联用抗氧化剂丙丁酚，其疗效更加显著。

23抑制动脉平滑肌细胞增殖移行

实验研究显示，他汀类药物可抑制甲羟戊酸代谢，从而直接抑制血管平滑肌细胞的增殖移行和表型转换，也可通过改善血管内皮细胞的功能，提高前列腺素I2水平和NO水平，减少血小板活化因子的释放，间接抑制血管平滑肌细胞的增殖。这种作用对防止PTCA术后再狭窄有一定的好处。

24对心肌细胞的保护作用

辛伐他汀可使心绞痛患者的ST段压低和缺血阈值明显改善，减轻缺氧状态下心肌坏死，这些作用与降低胆固醇无关。辛伐他汀可使缺氧状态下心肌细胞内钙离子浓度升高趋势减轻，从而起到缺氧状态下保护心肌的作用。同时，通过减少辅酶Q10抑制缺血心肌线粒体呼吸，降低ATP消耗，使心肌不受缺氧的损伤。

25对血浆C反应强白的远期影响

研究者从胆固醇与复发性事件(CARE)临床试验中，随机选择472例在随访期间无复发性冠脉事件的患者，分别测定其研究前(基线)和5年时的血CRP水平。总的说来，基线CRP水平与5年时的血CRP水平高度相关(r=0.60,P<0.001)。但接受安慰剂者的CRP中位水平和均值，有随时延长而升高的趋势(中位数升高42%，P=0.2；均值升高0.07mg/dl,P=0.04)。而接受普伐他汀者的CRP中位水平和均值，随时间延长而下降(中位数下降174%，P=0.004；均值下降0.07mg/dl,P=0.002)。总之，心梗生存者接受安慰剂加标准治疗，其CRP水平在5年随访期间趋于升高；而普伐他汀能显著降低该炎症标志物的水平，且与血脂变化无关。这些数据进一步说明该类药物还具有抗炎作用。

另外在一些体外研究中发现，接受心脏移值或肾移植的患者，用普伐他汀(20~40mg/天)4~6个月，与未接受普伐他汀者相比，可显著抑制NK细胞(自然杀伤细胞)的活性。据文献报告，NK细胞是急性和慢性移植后发生排斥反应的重要因素。

参考文献

1刘国树，张明华第三代他汀类降脂药――西立伐他汀的药理学临床研究中国医学论坛报，2000，615