自体结膜移植手术治疗真菌性角膜溃疡

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我们自1990年1月至1994年12月间，试用自体结膜移植治疗真菌性角膜溃疡12眼，获得满意疗效，现将结果报告如下：

一、一般情况：

12眼中男8眼，女4眼；年龄最大的56岁，最小的19岁；农民10眼，工人1眼，职员1眼。菌丝苔被大于7mm以上4眼，5-6mm8眼。合并不同程度的前房积脓9眼，角膜内皮斑1眼。病程15-30天9眼，31-40天2眼，43天1眼。术前光感或手动5眼，眼前指数-0.06者5眼，0.1-0.2者2眼.明确植物性外伤史8眼,诱因不明的4眼.角膜溃疡刮片作细菌培养,明确报告为真菌生长者8眼，无菌生长者4眼。12眼术中切除的角膜病灶通过病理检查均发现真菌丝。所有病例均在术前使用过抗真菌及抗生素治疗，经过相当时间未见效果，溃疡扩大，前房积脓增多者作为手术指征。

二、治疗方法：

（1）、术前准备及麻醉同板层角膜移植。（2）、根据角膜溃疡的范围，选择比溃疡面积大2mm环钻器，钻取角膜病灶并切除之。切除的深度视病灶侵犯角膜的程度，如角膜基质层受累及，应尽量清除其病理组织。病理组织清除后，以1%碘酒轻轻涂擦移植创面，再用生理盐水冲洗干净。（3）、取结膜片：在患眼颞上方距角膜缘约3mm后取结膜片，面积应大于角膜切除创面2mm，并尽量少带结膜下组织。上皮面向上覆盖于角膜创面上，以9-0缝线连续缝合，线结放在睑裂部位。6-8周拆线。术毕结膜下注射庆大霉素2万u，散瞳，涂抗生素眼膏包眼。术后常规使用抗真菌药等对症治疗。

三、治疗结果：

（1）、12眼中出院视力在0.02-0.1者1眼，0.2-0.3者2眼；经1-4年随访0.5-0.7者6眼，0.1者2眼，0.02-0.06者3眼（合并不同程度的葡萄膜炎及白内障），失访1眼。（2）、术后1周内，结膜移植片表面血管曲张，呈紫红色瘀血状，部分病例可有轻微的水肿。拆线后角结膜完全愈合，角膜面凹陷界限明显，留有部分刺激症状。半年后角膜表面凹陷仍存，但界限不甚明显，且凹陷的深度与手术中角膜病灶切除的深度呈正比，但无明显刺激症状。1年后（观察到10眼），所有移植的结膜片均为半透明愈合，表面血管萎缩，大部分角膜表面凹陷明显变浅，面积缩小，其中3眼凹陷已基本消失。在追踪到4年的9眼中，仅见原移植区表面角膜轻度混浊，深层有少量细小胆固醇样结晶小体散在，除原缝线处可见到混浊点外，已无明显之移植界限，原结膜移植片已无法辨认，角膜表面平整，光滑，凹陷已消失。

四、讨论：

真菌性角膜溃疡对眼组织的破坏和对视力的毁坏为眼科医生所重视。本文12眼大多有明显的植物性外伤史，其中1眼从发病到我院就诊已13天，在溃疡的中央还可见一树枝残端嵌入在角膜内，但未穿孔。真菌引起角膜组织损伤的机制除真菌的破坏及毒素的作用外，以大量中性粒细胞浸润最为重要，因中性料细胞内含有许多酶，如胶原酶及蛋白溶解酶等，可溶解胶原纤维成为促发角膜溃疡的重要因素[1]。目前特效、广谱的抗真菌药物仍然缺乏，即使有部分供应临床，其渗透性差、毒性大、抗菌谱窄，限制了全身及大剂量使用。处于此种状况，药物治疗效果较差，真菌进一步向角膜深层发展，甚至穿过后弹力层向球内感染，眼球将毁于一旦。衡量之下，角膜移植无疑是一种有效的治疗手段。但我国目前异体角膜的来源困难。因此，在结膜上皮成形术与结膜瓣遮盖术的基础上，我们及时消除病灶及周围的受累组织，阻断抗原抗体反应弧，控制感染，并获得病灶组织作培养和病理检查，减少局部和全身用药的毒性等。病灶组织清除后，用自体球结膜片修补角膜表面，同样可以获得组织重建清亮稳定的眼表面，且无排斥反应。再则，结膜移植可消除至少缓解角膜溃疡内源或感染未得到控制的蛋白溶解部分，结膜片对溃疡面有起到机械性保护作用，同样作为一种生物源刺激，提供活性纤维细胞参与角膜面的修复，促进健康组织生长[2]。随着时间的延长，移植结膜中杯状细胞可逐渐消失，结膜上皮可转化为角膜上皮[3]。从本组12眼1-4年观察，移植后的球结膜与角膜完全溶为一体，在裂隙灯下不易辨认尚需2年以上，但其细胞结构如何，目前尚无病理资料。作者认为：一方面是结膜上皮含有大量的干细胞群，该细胞增生活跃，容易分化为正常的角膜上皮细胞，提供新的上眼细胞来源，以补充及稳定眼球表面；另一方面是否结膜移植片类似组织疗法作用，在结膜移片“生存”过程中，起诱导植床角膜进行修复的过程，尚待进一步研究。

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早期一旦疑为角膜真菌感染，应尽早作真菌培养，进行药物综合治疗，若无效，甚至病情进一步恶化者应及早手术。

手术主要适应病灶范围较局限，最好未波及或较少波及基质层的病例，前房积脓最好不超过4mm。对病灶波及全角膜合并球内感染及其他并发症者，本法很难奏效。

术中根据病灶范围的大小，采用不同口径的环钻划界，此界限不应保守，因线菌既可向角膜深层组织浸犯，又可向角膜板层平面方向蔓延，剖切的范围应包括全部病灶及浸润灶以外2mm的透明角膜，昼清除病灶组织，直到暴露健康透明的角膜为止。术中警惕角膜穿孔，如万一遇到细小穿孔，可不作特殊处理。移植的结膜片要薄，尽量少带些结膜下组织。术后除常规对症处理外，继续使用抗真菌药物，以尽量减少复发。