进一步完善××县医疗保险制度的思考

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一、我县医疗保险改革及现状

我县医疗保险制度改革前，实行的职工医疗保险制度，是在50年代建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度。40多年来，这种公费、劳保医疗制度，在保障职工身体健康和维护社会稳定多方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确定和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端日益暴露，难以为继，改革势在必行。

我县于2000年开始医疗保险改革。通过对全县150多个行政事业单位、100多家全民企业、5000多名职工近2年的医疗费用支出情况的摸底调查、分析研究的基础上，经广泛征求意见，多次讨论修改，最后形成《××县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《××县城镇职工医疗保险实施细则》，并于2002年1月1日开始实施。该办法实施一年多以来，运转基本正常，成效较为明显。截止2002年12月，医疗保险基金帐面结存211万元。2003年1月至11月，征缴全县医疗保险基金1583万元，共支付384万元，帐面结存1199万元。实现了“以收定支，略有节余”的目标。全县参加医疗保险171个单位，其中，事业单位165家，全民企业5家，参保职工人数共6125人。2003年收费标准为每人每月80元，其中集体支付75元，个人支付5元。

二、我县医疗保险存在的问题

尽管前期做了大量的工作，但在实施过程中仍存在一些问题，主要有：

(一)医疗保险的覆盖面窄、扩面难

一是一些单位对医疗保险的理解不到位，参与积极性不高，不愿意参保，认为这只是加重负担。经济效益好的单位抱着观望的态度，经济效益不好的单位还有抵触情绪。二是由于我县总体经济水平较低。医疗保险现行的缴费标准对很多单位来讲，是一项不轻的负担，尤其是退休人员较多的单位，要其一次性将退休人员的医疗保险金缴纳到位，只能使这些单位望而怯步。国有企业职工是医疗保险的重要参保对象。大多数已经改制的国有企业由经济状况差的原因，在职人员大多未参保。截止2003年12月已参保的改制企业人员仅200多人，而未改制的国有企业因人事复杂，加上资金同样缺乏来源，大多暂时不能参保。三是企业养老保险参保率过低，影响了医疗保险覆盖面的进一步扩大。由于我县医疗保险是要求在全员参加养老保险的基础上全员参加医疗保险。目前私营、股份制企业大多数养老保险参保率都没有超过30%，而有的劳动密集型企业甚至达不到10%，而医疗保险下一步扩保的对象，主要是私营、股份制企业，养老保险参保率低，影响了医保扩面工作的推进。

(二)政策不够完善

虽然经过一年多时间认真的准备，我县的医疗保险基本办法和相关配套政策已基本齐全，但是，由于医疗保险涉及面很广，很多具体的情况难于用理论来套，现行政策难免会出现一些“真空地带”。如：原享受公费医疗的行政机关人员2.4万人，如何向基本医疗保险过渡，企业里的伤残军人、老红军现共有100多人，这些特殊人群该如何享受医疗保险，如何缴纳医疗保险金，到目前还没有实际可行的处理办法。又如，个人帐户由单位建立，该如何管理，如何做到专款专用，补充医疗保险又该如何建立，是与商业保险挂钩，还是借鉴其他地区的各种较好的办法建立多层次医疗保险体系等等都有待于完善。

(三)患者自付比例高增加了医、保、患三方之间的矛盾

医疗保险制度中参保对象在患病后有一定的自付比例，特别是低住院医疗费用中个人自负的比例最高可达到百分之八十，增加了参保对象对医疗保险的不理解和不满意。而现行制度中，因政府财力不足，对医院投入不足，造成医院主要依靠药品收入来保证医院正常运转。重复用药、用好药、收费不合理的现象大量存在。在医疗费用结算中，药品费用占总医疗费用的百分之七十以上，而药品费用的乙类药品又占百分之七十五。致使人均住院费用高，患者负担加重。

(四)信息系统建立不完善

由于医疗保险的基础档案依赖于养老保险数据库，具有滞后性，如果养老保险的数据不能及时、顺利的更改，那么医疗保险的顺利开展和完善也无从谈起。至2003年6月份，共有20多家单位因为台帐有误而欠缴、中断、未能及时更改，导致医疗保险的报销、支付受到阻碍。同时，信息系统因财力、人力不足无法配备完整。目前我县医疗保险结算方式采取的是，以按服务项目付费的结算方法手工结算的工作量大，效率也低，每天接待报销人员仅10多人，更主要的是这种结算方式对医疗费用的支出比较难以控制，与定点医疗机构又不能实行实时结算，从而使医疗保险工作开展更为缓慢和困难。随着工作量不断增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人员参与管理，而我县社会保障部门目前负责信息建立与管理协调的仅有一人。管理人员过少，制约了医疗保险工作进一步深化。

(五)法制不健全，医疗保险强制性不强

《劳动法》的颁布是医疗保险制度进程迈进了一大步，有力的促进了医疗保险体系的建设，但是医疗保险的专业性法规较少，对那些只注重生产，不重视职工福利待遇的企业的约束力不强。

三、存在上述问题的主要原因

(一)宣传力度不够。医疗保险改革剧烈撞击着人们对医疗制度的旧观念。由于旧观念的转变需要一个较长的过程，加上医疗保险政策的复杂性，让人们难以认识和理解医疗保险到底是个什么新事物。虽然在医疗保险开始实施前也做过大量的宣传工作，但是效果不够明显。如现在很多参保人员在发生医疗费用时，还不知道自己已经参加医疗保险；很多单位受经济利益驱动，不向职工传达医保政策规定，造成很多职工根本不知道自己该享有这样的福利待遇。

(二)有关部门之间思想认识不够统一。如医疗保险主管部门主张将温州市区或者是省级医院作为定点医院，一是可以减少患者的自负金额，因为根据现行政策规定，外地就医个人需负担总费用的百分之十；二是为了增强竞争，提高我县医院管理服务水平。而其他有关部门却对此做法不以为然，理由是要保护地方经济，不让患者外流。而我县能够定点的医院很少，加上不能向县外扩展定点医疗机构，医院和医院之间缺乏有效的竞争，因此难以提高服务质量。思想认识不统一，容易产生工作不够协调，很大程度上阻碍了医疗保险健康有序的开展。

(三)对医院缺乏有效监督。一方面，目前我县参加医疗保险的人数太少，到2003年12月份，只有6125人参加医疗保险，在经济效益上不能引起定点医院对做好医疗保险服务这项工作引起的足够认识。另一方面，有关部门对个别定点医院开大方、不合理收费、重复检查等违规行为缺乏有效的约整机制，不能及时做出处理。

(四)公费医疗保障体制的存在，制约了医保体制的正常运行。现行的医疗保险政策，决定了患者负有一定自付比例的报销方式，无法与原来实报实销的公费医疗和劳保医疗相比。而原有的公费医疗和劳保医疗至今仍在运行，使医疗保险的参保对象在思想上倾向于公费医疗和劳保医疗，排斥医疗保险，这是医疗保险扩面难的重要原因之一。

四、解决上述问题的对策

(一)积极采取措施，扩大医疗保险覆盖面。扩面工作是整个医疗保险工作的首要环节。医疗保险的实质意义及社会保险的“大数法则”，决定医疗保险只有“广覆盖”才能真正体现公益性、福利性。根据我县各单位经济状况不平衡的现状，扩面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否则，将会适得其反。要对已经参加养老保险的单位，进行详细的调查，分部门、分系统，抓住重点、分辖区的列选一批有条件的单位参加医疗保险。对有条件但参保积极性不高的单位，做好动员工作，利用法律的、行政的、经济的手段强制参保。目前要暂时放弃一些确实没有参保能力的单位，今后逐步分批参保。其次，应该充分利用各个劳动和社会保险管理所熟悉各辖区内单位底细的优势，明职责、下任务，组织业务人员主动上门去扩保，对一些重点、典型的单位做到及时送通知，及时办理，催促其参保。

(二)强化领导与宣传工作，提高对医疗保险的认识。医疗保险的改革不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和政治问题。加强领导是这项工作得以顺利开展的重要保证。首先，各级领导要亲自抓，把这项工作放到重要议事日程上来，周密部署，精心组织各方面力量，尽可能在财力、物力、人力上给予保证，为医疗保险的健康推行创造有利的条件。宣传是扩大覆盖面的重要手段。医疗保险政策非常复杂，就是专职的医疗保险工作人员要把相关政策掌握透彻也非易事，更别说参保对象了。因此，应该通过报刊、电视、网络等有效载体，积极采取各种方式进行宣传，把宣传工作做到细致深入，增强参保对象对医疗保险的认识和理解。要成立一支高素质、精业务的宣传队伍，到单位去，到企业厂矿去，到职工中去，通过面对面的宣传，向基层单位、职工讲解医疗保险政策。要让参保单位和个人都清楚征缴的政策，让他们认识到参加医疗保险不仅是法定义务，也是法定的权利，让他们知道为什么要定这样的缴费标准；要让参保对象知道就医报销方面的政策，特别是“封顶线”、“自负比例”等涉及到个人需要掏一部分钱的政策上要讲清楚，还要让参保对象对就医需办理的手续了解清楚，如住院、转院的手续，特殊检查、特殊药品使用的手续等等。

(三)彻底打破旧的医疗保障体系，推进公费医疗制度向基本保险制度的平稳过渡。我县现享受公费医疗的对象有2.4万人，都是行政机关公务人员，可以考虑取消公费医疗。在实行基本医疗保险制度的基础上，享受医疗补助政策。

(四)完善政策体系，为参保单位提供更好的服务。随着医保实施的不断深化，建立多层次的医疗体系越来越紧迫，当务之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社会、医疗经办机构等多方筹集救助基金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫、引发社会不安定因素。自负比例的高低直影响接着参保积极性，而现行的医疗保险政策不允许随意降低自负比例，那么建立其他补充政策就显得尤为重要。可以借鉴其他地方好的经验，例如柳州市的医疗保险就是同本地的商业保险挂钩，患者所报销后的总金额可以到商业保险公司按照百分之五十报销，减轻了患者的负担，又如建立的“大额医疗补助保险”“重病医疗保险”每人每年只需缴纳保费72元，职工一旦进入了这两个保险支付范围后，最高支付限额可以达到15万，这也大减轻了患重病职工的医疗需要，特别是困难职工。这些办法不仅可以提高参保极性，更主要的是能够分流基本医疗的风险。

(五)建立健全信息系统，提高工作效率和质量。医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统。其运行需要输入及产生大量信息，信息的流通及交换量非常巨大。因此，只有建立健全的医疗保险信息系统才能使医疗保险业务活动正常运行，实现科学管理。针对我县的现状，目前最需要得到财政的支持，得到医院的配合，拿出资金引进设备和技术，建立起一套预测、征缴、支付、监督和管理较为完善的信息系统。如果建立起实时结算系统，不仅可以缓解目前医疗保险经办人员力量紧缺的现状，还可以大大简化患者的审批手续，再不用看一次病需要跑医疗保险经办机构三四趟，既提高了工作效率，也方便了群众。

(六)加强对医疗机构的有效监督。医疗机构的服务是医疗保险过程中涉及到医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节。因此，加强对医疗机构的管理，是降低医疗费用快速增长、减少浪费、提高服务质量的有效手段。如果信息系统与医院联网，建立起实时监督系统，保险机构就可以对医院用药、检查等各项服务清楚到每个各项服务，清楚到每个病人每天在医院的任何费用。小到用了多少消毒棉球，大到做了几次特殊检查。这样的监督，可以让保险机构随时对医院违规现象做出快速的反应，也就不会仅仅停留在简单的事后管理上。在目前不能实现现时监督的情况下，要制定出严谨的考核办法和措施，加强对定点医院的管理，从“严把支付关”入手，定期或不定期的核查。例如给每个医院打分，年终得分最低的，做登报点名，加强医院同医院之间的竞争。对违规的医院做通报处理，并取消其定点资格。促进医院重视医疗保险工作，加强内部管理，提高服务质量。